平成27年度 前期 授業料免除申請書類 授業料免除を申請する学生は，記入要領等を熟読し，必ず所定の期日までに申請書及び自己都合によら ないその時点で提出可能な添付書類を提出してください。 【注意】 １．原則として，郵送での出願はできません。やむを得ない事情により申請期間内に申請者本人が持参できな い場合は，事前に学生部学生支援課までご相談ください。 ２．不足書類の提出に関しては，後日，学生部学生支援課から別途個別に電話又はアカンサスポータルのメッ セージでお知らせしますので、必ず対応してください。不足書類が指示された期日までに提出されない 場合は，申請無効となります。 ３．提出された書類は返却・貸出し等いたしません。他の用途に必要となる場合は提出前に必ずコピーしてく ださい。 ４．申請期間中（平成27年2月2日～平成27年3月6日）は電話・メール等での問い合せに対応できません。 質問等ある方は受付期間前(平成27年1月30日まで)にお問い合せください。 提 出 学生部学生支援課学生支援係 先 （宝町・鶴間キャンパスの学生は所属の学務係でも受け付けています。） 前期分 ： ２月２日（月）～ ３月６日（金） ※土日祝日・入試日を除く 新入学生は４月１日（水）まで 注．上記日程のうち，２月９日（月）～３月６日（金）は完全予約制の申請受付です。 提 出 期 間 期限厳守 提出期間を過ぎた ものは，受付できま せん。 受 付 時 間 予約がない場合は受付できません。 （完全予約制は角間地区のみ。宝町・鶴間地区の学生で，所属の学務係に堤出する 場合は予約不要です。） ２月２日（月）～２月６日（金）は，予約無しで申請可能です。（この期間は，指定した一 部の書類のみの堤出による仮申請及び早期申請を受付けます。） 後期分 ： ７月中旬頃にホームページでお知らせします。 （注）前期後期一括申請した場合でも，申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に 変更が生じた場合は，改めて上記期間中に後期分の申請をする必要があります。 なお，変更が生じたにもかかわらず，申請がなかったことが後日判明した場合は，後 期分申請は無効となります。 午前９時から午後４時まで 結果通知時期 前期分 後期分 ７月中旬（予定） １２月中旬 結果通知方法 アカンサスポータルで通知します。ＩＤ，パスワードを確認の上，結果通知の連絡をすぐに受け取 ることができるように，転送設定もしてください（アカンサスポータルの個人設定よりできます）。 また，前期後期一括申請の可否結果も併せて通知しますので，一括申請不可となった場合は， 改めて後期分の申請をしてください。 留 意 事 項 授業料免除を申請した場合，結果通知があるまでは，授業料の納付が猶予されます。 授業料免除担当 金沢大学 学生部 学生支援課 〒920-1192 金沢市角間町 電話 076-264-5164，5172 金 沢 大 学 1 平成２７年度 前期分 授業料免除申請について 申請方法：以下の URL から申請用紙をダウンロードし，必要書類とともに提出（1 月中旬掲載予定）。 金沢大学学生支援サイト「K-WING」http://ghp.adm.kanazawa-u.ac.jp/archives/187.html 申請書類の提出先：学生部学生支援課学生支援係（角間キャンパス本部棟２階） 申請書類の提出期間：平成２７年２月２日（月）～３月６日（金）［土日祝日・入試日を除く］ 地区 申請 種別 申請期間・時間帯 早期 申請 申請にあたっての注意 【早めに申請を済ませたい方向け】 すべての書類を揃えて提出する必要あり。 平成２７年２月２日（月） ～２月６日（金） ９：００～１３：００ 仮申請 １４：００～１６：００ ※予約不要 【初めての申請など，必要書類がわからない方向け】 以下の書類のみで仮受付。仮受付後，期日までに追加 の必要書類を提出しない場合，申請取消。 １． 「授業料免除申請書（様式 1-1,1-2）」 ２． 「本人」および「家族全員（就学者を除く） 」分の 「所得証明書」 ※所得証明書は，収入がない場合も必ず提出。 角間 平成２７年２月９日（月） ～３月６日（金） ９：００～１３：００ １４：００～１６：００ ※完全予約制 本申請 予約がない場合は申請不可 【予約受付期間】 平成２７年１月３０日（金） ～２月２０日（金） 宝町 ・ 鶴間 平成２７年２月２３日（月） ～３月６日（金） 本申請 ９：００～１６：００ ※予約不要 【申請者が必要書類を十分に理解し，全く問題ない場合】 完全予約制。すべての書類を揃えて提出する必要あり。 ★予約の流れ １．アカンサスポータルで申請希望日時（本申請期間中 の１時間単位。人数制限あり）を予約。予約方法は 上記 URL（K-WING）に掲載。 ２．予約した日時に，学生支援係へすべての必要書類を 揃えて提出。必要書類に不備がある場合は受付不可。 ※予約は本申請期間中１回のみ可能（複数の予約は全て無効と します）です。予約日以外は受付できません。 ※予約時間帯に来られた順に受付するため，お待ち頂く場合があ ります。 ※２月２５日は前期日程入試のため受付できません。 宝町・鶴間地区の学生は，利便性を考慮して所属の学務係 で提出が可能です（角間地区の期間・方法により角間地区 で申請しても構いません。 ） ※２月２５日（宝町地区のみ２６日も）は前期日程入試のため受 付できません。 【注意】 １．原則として，郵送による申請は認めません。 ２．期限を超えての申請は一切受付いたしません。 ３．申請書や必要書類の不備，確認事項があった場合，電話またはアカンサスポータルのメッセ ージで連絡することがあります。下記担当からの連絡には必ず対応してください。 連絡がとれない場合は申請無効となることもあります。 本件担当：学生部学生支援課学生支援係（角間キャンパス本部棟２階） TEL：０７６－２６４－５１６４，５１７２ 2 授業料免除申請に係る提出書類について １ 授業料免除申請書（様式１－１，１－２）について 記入要領を参照して黒色ペンで記入してください。なお，申請者は学生本人です。学生本人が世帯 の家計状況を把握し具体的かつ詳細に記入してください。 （１枚ずつ印刷すること。両面印刷不可。 ） ２ 各種添付書類について 本人及び家族全員の収入状況等が確認できる書類が必要です。 （詳細は別紙参照） ただし，在学中の兄弟姉妹のアルバイト収入や奨学金は算入しませんので，それらの収入に関する 書類は不要です。 以下，各項目を確認のうえ，必要書類を申請書に添付してください。 項目１：家族の範囲について 家族とは，主たる家計支持者（父母等）と同居している者（社会人の兄弟姉妹等を含む）及び以下の 者を含みます。 ア 出稼ぎ又は勤務地の都合で別居している父母 イ 父母の扶養親族で就学又は病気・介護療養のため別居している者 ウ 父母が扶養親族としている別居の祖父母等 項目２：給与，自営業，年金の収入を確認するための書類について 収入状況は前年分（平成 26 年分）について審査しますが，申請者本人及び生計を一にする家族全員（就 学者を除く）の「平成 26 年度（平成 25 年分）所得証明書」は必ず提出してください。 （後期分の申請に ついては（一括申請者を含む） ， 「平成 27 年度（平成 26 年分）所得証明書」 ） また，別紙「授業料免除申請添付証明書類」を確認のうえ，必要書類を添付してください。 ※所得証明書は，当該者に所得が無い場合でも発行されます。(市町村によっては「非課税証明書」とし て発行される場合もありますが，原則「所得証明書」を発行してもらってください。) 項目３：項目２以外の収入を確認するための書類について 別紙「授業料免除申請添付証明書類」を確認のうえ，必要書類を添付してください。 項目４：特別控除について 就学している兄弟姉妹がいる場合，災害に遭った場合，障害者がいる場合等であれば特別控除が受け られます。 別紙「授業料免除申請添付証明書類」を確認のうえ，必要書類を添付してください。 ３ 独立生計者について 独立生計者として認められる場合，学生本人の世帯の家計状況により判定します。条件は以下のい ずれにも該当する場合です。 １ 父母の扶養親族となっていないこと。 （税金，健康保険とも） ２ 父母と別居していること。 ３ 独立した家計を営むに十分な収入(例. 給与収入が 103 万円を超えている)があり，その収入に ついて所得申告がなされ，所得証明書が発行されるもの。 ※ 申請書に別紙「独立生計者の家計収支状況」も添付してください。 また，上記の条件を満たしているかを確認するための書類も必要になります。具体的な書類につい ては別紙「独立生計者の家計収支状況」に記載されています。 なお，状況によっては，記載されていないその他の書類提出を求める場合等があります。 ４ 私費外国人留学生について 以下の書類を追加して提出してください。 ・世帯全員の在留カード又は外国人登録証明書（カード）の写（表裏両面） ・私費外国人留学生推薦理由書 ＜お願い＞ 添付書類のうち，Ａ４サイズより小さいものがある場合はＡ４の紙に貼り付けて提出してください。 3 ＜授業料免除 前期後期一括申請について＞ 授業料免除の申請は，前期分，後期分でその都度受付けていますが，当該年度の前期分及び後期分の申 請を一括して前期に申請できる（後期分については，一部の証明書の提出のみで申請を省略することがで きる）前期後期一括申請も受付けています。 申請を希望する場合は，下記の内容を熟読のうえ手続きしてください。 １．申請可能な者について 申請は，前期後期共に申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に変更がない者のみが対象とな ります。 よって，以下ア～オに該当する者については，前期後期一括申請をすることはできません。 ア．家族の中に６０才未満で無職（１５歳未満の者及び就学者は除く）の者がいる場合 イ．家族の中に長期療養中の者がいる場合及び家計支持者が別居している場合 ウ．６ヶ月以内に退職金・保険金等一時所得がある世帯の場合 エ．前期分と後期分で申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）が変わる見込みが少し でもある場合 （例）学生本人が後期からアルバイトをする予定である，社会人である兄弟等が， 家族と別居し独立する予定であるなど。 オ．年度内に休学，退学を予定している場合 ２．前期後期一括申請の受付・取扱い等について 上記 1 の条件に該当し，前期後期一括申請を希望する場合は，申請書の前期後期一括欄にチェックの うえ，書類提出時に窓口でその旨お申し出ください。 提出された書類を基に審査し，前期後期一括申請が認められた場合は，申請の可否について，免除結 果の通知（７月中旬予定）の際に併せてお知らせします。 上記の通知により，前期後期一括申請が認められた者は， 「本人」及び「生計を一にする家族全員（就 学者を除く） 」の「平成 27 年度（平成 26 年分）所得証明書」及び学生証のコピーを７月２４日（金） までに提出してください。この手続きにより，後期分の申請を行ったものとして取扱います。 （この所 得証明書の提出がない場合は，後期分の申請を辞退したものとして取扱います。 ） なお，この所得証明書の収入額と，前期申請時の収入額に相違がないことを確認してください。 また，前期後期一括申請した場合でも，申請内容（家計状況・家族状況・就学状況等）に予期してい なかった変更が生じた場合は，学生支援係へ連絡のうえ，改めて後期分の申請をする必要があります。 変更が生じたにもかかわらず，後期分の申請がなかったことが後日判明した場合は，一括申請は無効と なり，後期分の授業料免除を受けることは出来ませんのでご注意ください。 注．前期後期一括申請が認められた場合でも，選考は学期ごと行います。したがって，前期と後期で， 選考結果が異なる場合もあります。 以上 4 授業料免除申請添付証明書類 Ａ：全員が提出する書類 ※この書類の提出が無い場合は，受付することができません。 （外国人留学生含む） 次ページ以降Ｂの書類に関しては確認のうえ，該当する場合は必ず提出してください。 提出書類 1 授業料免除申請書 （様式1-1，1-2） 留意事項 「授業料免除申請に係る提出書類について」及び「記入要領」等を確認のうえ，前期は平成27年4月1日現在で，後 期は平成27年10月1日現在で詳細に記入する。 ※コピー不可 ※申請日からら3ヶ月以内に発行されたもの 前期 ： 平成26年度所得証明書 （前期は平成26年1月1日現在，後期は平成27年1月1日現在に住民票がある市役所・町役場等で発行） （平成25年分の所得を証明しているも ○所得の有無に関係なく，「本人」及び「生計を一にする家族全員（就学者を除く）」の所得証明書を提出する の） （主婦，家事手伝い，高齢者等も必要）。 2 ※無収入の方の場合も「所得証明書」が必要であるが，収入を「０（ゼロ）」として証明してもらうよう申請すること（市 後期 ： 平成27年度所得証明書 役所・町村役場で税の申告が必要）。「非課税証明書」ではないと発行できない役所の場合も，収入を「０（ゼロ）」と （平成26年分の所得を証明しているも して証明してもらうよう申請すること（市役所・町村役場で税の申告が必要）。収入の「*****」表示等は，原則認めな の） い。 ※本学に在学する兄弟・姉妹等が同時に申請を行う場合は，本紙が1部あれば，他はコピーで可。 所得がある場合は２・ ３両方必要です。どち らか一枚では足りませ んので，ご注意くださ い。 また，所得証明書は 家族全員分が必要で す。（原則，本人以外 の就学者は除きます） ○平成26年1月以前から引き続き現在の職に就いている者 平成26年分源泉徴収票（写）又は平成26年分確定申告書（控）第一表，二表，三表（ある場合のみ）の（写） ※確定申告書（写）は税務署の受付印のあるもの又は右上に電子申告の日付が印字されたものとする。 また，記載内容に「別紙のとおり」と記載された箇所等がある場合は，当該別紙を併せて提出すること。 株や土地等の収入があり，確定申告書の指定した表以外に詳細があるものについては，その書類の写も堤出 すること。 ※給与所得者，年金所得以外に所得がある等で確定申告をしている場合は，必ず源泉徴収票以外に 確定申告書を提出すること（確定申告書ではなく，市民税県民税申告書の場合も含む）。 ○平成26年2月以降に転職又は新たに就職した者（アルバイトを含む） ①平成26年分源泉徴収票（写）又は平成26年分確定申告書（控）第一表，二表，三表（ある場合のみ）の（写） ※確定申告書（写）は税務署の受付印のあるもの又は右上に電子申告の日付が印字されたものとする。 また，記載内容に「別紙のとおり」と記載された箇所等がある場合は，当該別紙を併せて提出すること。 株や土地等の収入があり，確定申告書の指定した表以外に詳細があるものについては，その書類の写も堤出 すること。 ※給与所得者，年金所得以外に所得がある等で確定申告をしている場合は，必ず源泉徴収票以外に 所得に関する証明書 確定申告書を提出すること（確定申告書ではなく，市民税県民税申告書の場合も含む）。 3 平成26年分源泉徴収票（写） 平成26年分確定申告書（写） ②現職の給与に関する書類。以下のいずれか1部 平成27年給与支給（見込）証明書等 ・給与支給（見込）証明書（様式3） ※申請者本人のアルバイトも含む ・最近3ヶ月の給与明細書（写）及び賞与の明細書（写）←ボーナス支給がある方のみ提出可 ※賞与(ボーナス)の支給がない場合は，様式3を必ず提出する必要があります。 ○平成26年2月以降に開業した者 ①平成26年分源泉徴収票（写）又は平成26年分確定申告書（控）第一表，二表，三表（ある場合のみ）の（写） ※確定申告書（写）は税務署の受付印のあるもの又は右上に電子申告の日付が印字されたものとする。 また，記載内容に「別紙のとおり」と記載された箇所等がある場合は，当該別紙を併せて提出すること。 株や土地等の収入があり，確定申告書の指定した表以外に詳細があるものについては，その書類の写も堤出 すること。 ※給与所得者，年金所得以外に所得がある等で確定申告をしている場合は，必ず源泉徴収票以外に 確定申告書を提出すること（確定申告書ではなく，市民税県民税申告書の場合も含む）。 ②最近3ヶ月の収入に関する証明書 ※ 2の所得証明書は収入が無くても，証明年度に収入が無いことを確認するために必要です。 必ず家族全員分を提出してください。 (例：家族が7人家族(自分・父・母・祖父・祖母・同居中の社会人の姉・大学に在学中の兄)の場合 「自分・父・母・祖父・祖母・同居中の社会人の姉」の6人分の所得証明書が必要です。） ※ 3の源泉徴収票・確定申告書・給与支給証明書は所得証明書を提出したうえで、必ず提出が必要な 書類です。所得証明書を提出したから提出しなくて良いわけではありませんので、ご注意ください。 必ず所得証明書と源泉徴収票・確定申告書・給与支給証明書の双方が必要です。 ※ 不明な点は早めに学生部学生支援課学生支援係に問い合わせてください。 締め切り間際の提出で，不足書類が見つかると締め切りまでに書類の準備ができなくなり，書類の 受け付けができなくなることもあります。早めの提出，相談をお勧めします。 ※ 小さいサイズの証明書類はＡ4用紙に貼付してください。また，本学の様式が足りない場合は， コピーして使用してください。 ※ その他， 家庭の状況により，この一覧にはない書類でも，追加提出していただく場合があります。 ※ 提出された書類は返却・貸出し等いたしません。他の用途に必要となる場合は提出前に必ずコピーして ください。 5 Ｂ：申請者・家族の状況に応じて提出する書類 （1）「収入状況」に係る提出書類（所得が複数ある場合には、それぞれ該当の書類が必要です。） 区分 提出書類 ○年金・恩給受給者 ①年金・恩給に関する申立書(様式4） ②最新の年金額（改定）通知書の写又は支払通知 書の写又は平成26年分源泉徴収票（写） ③恩給受給者は最新の恩給証書等の写又は支払 通知書の写 ○配偶者が死亡したが，遺族年金を受給していな 年金・恩給受給者 い場合 （60歳以上で年金の受 ○障害者であるが，障害年金を受給していない場 給資格はあるが，受給 合 1 していない者，障害者で あるが障害年金を受給 年金・恩給に関する申立書(様式4） していない者等も含む） 注意事項 ・恩給，遺族・障害・農業者・個人年金等も含む。複数の 年金を受給している場合は全て提出すること。 ・年度の途中から受給し始めている場合は，源泉徴収票 では年額がわからないので，最新の年金額(改定)通知書 の写又は支払い通知書の写をご用意ください。 ・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ と。 ・それぞれの状況に応じて，「１．死別した家族がいる場合 の遺族年金・扶助料（恩給）に関する申立について」「２． 障害がある場合の障害年金・傷病恩給に関する申立につ いて」の欄を記載してください。 ２０歳未満の障害者で，特別児童扶養手当を受給してい る場合は，受給額がわかるもの（写）を堤出する必要があ ります。 ○60歳以上で年金の受給資格はあるが，受給して ・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ いない者 と。 年金を受給していない理由を書いた理由書（任意の ・理由書の様式が必要な場合は，窓口まで来てください。 様式で可。申立日，署名，押印が必要。） 2 生活保護受給世帯 生活保護被保護者証明書（写） （扶助料額のわかるもの） 最新の児童扶養手当等通知書（写） 児童扶養手当等受給世 （又は手当月額のわかるもの） 帯 3 （育成手当・遺児手当等 を含む） 雇用保険受給者（失業 者） ・児童扶養手当の他に，育成手当・遺児手当等を含む。 最新の児童手当通知書（写） （又は手当月額のわかるもの） ・通帳のコピーを堤出する場合は，最低でも直近２回分の 支払いがわかるよう堤出すること（複数枚のコピーでも 可）。 ○失業して雇用保険を受けている者 ・雇用保険受給資格者証は表面（第1・2面）と裏面（第3・4 面）の両方のコピーを提出すること。 4 児童手当受給世帯 5 ・申請後，就職が決まった場合は「給与支給（見込）証明 書」（様式3）を提出すること。 雇用保険受給資格者証（写） （又は雇用保険金受給証明書） ○失業したが雇用保険を受給していない者 ・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ と。 退職金・雇用保険に関する申立書(様式5） ・受給していない理由を申立書に記載してください。 育児休業手当・給付金受給資格者証等（写） （支給月額のわかるもの） ・今後産休・育休に入る予定がある場合は，申請の際に 窓口に申し出てください。 ○退職金等が支払われた者 退職金の支払額，支払日が記載されているものを堤出し てください。 6 育児休業者 退職金の受給額，受給年月日が確認できる書類の 写（退職金支払通知書の写等） 申請前1年以内に退職 （死亡退職を含む）した 者 ○退職金等が支払われなかった者 ・該当する者が複数いる場合は，１人１枚ずつ提出するこ と。 退職金・雇用保険に関する申立書(様式5） ・受給していない理由を申立書に記載してください。 7 保険金支払明細書等（写） その他申請前6ヶ月以内 に保険金等臨時的な所 得があった者 申請前1年以内に学資 負担者が死亡した場合 保険金の支払額（掛け金も記載されているものがあれば そちらも含む），支払日が記載されているものを堤出してく ださい。 戸籍謄本，死亡診断書（写）等，死亡確認できるも の 6 （2）「就学者控除・特別控除」に係る提出書類 注．受付時に必要書類が揃っていない場合，控除を受けることはできません。 区分 提出書類 ○国立の学校（独立行政法人含む） の就学者がいる世帯 就学状況証明願（様式2） 1 高校生以上の就学者がいる 場合 注意事項 ・国立の学校に在学している場合は必ず必 要となります（在学校所定の様式で堤出し た場合は就学者控除しませんので，注意し てください）。 ・兄弟姉妹が本学に在籍している場合は， 本様式は不要。 ○公・私立の学校の就学者がいる世 左記該当者の在学証明書の堤出が無い場 帯 合は，就学者控除しませんので，注意してく ださい。 在学証明書（在学校所定の様式） 2 母子（父子）世帯 3 障害者がいる世帯 母子・父子世帯に関する申立書（様式 申請者の父母が祖父母等と同居している場 6） 合は不要。 ①障害者であることを確認できるもの （身体障害者手帳の写，療育手帳の 写） ②障害年金に関する書類（Ｂ（1）１の 「年金・恩給受給者」参照） ※障害年金は受給していなくても提出 書類がありますので，注意してくださ い。 医療費，療養費の領収書（写）（直近 の6ヶ月分） 身体障害者手帳及び療育手帳の写のみ堤 出した者に限る。 介護認定等は障害者控除として認めない。 ２０歳未満の障害者で，特別児童扶養手当 を受給している場合は，受給額がわかるも の（写）を堤出する必要があります。 控除の対象となる費目は，次のとおり ①医師（歯科医師）に対して支払う診療・ 治療費 ②病院，診療所への入院費用（食費等を 除く） ③介護保険法により,「要介護認定・要支援 認定」を受けた者が介護サービスを利用し た場合の自己負担額（食費等を除く）。 前期：昨年9月分～本年2月分までの 6か月分の領収書（写）が必要。 6か月分の領収書が無い場合は 控除しない。 長期療養者がいる世帯 ただし，定期的に受診しているが，薬 ※長期療養者とは，「申請時 の残量に応じて受診，2か月に1回の 現在6か月以上の療養期間 受診などで上記指定月の6か月分の 4 を要し，医療費等を支払って 領収書が無い場合は，提出時にその ・領収書（写）の内容が欠けている場合や， 旨申し出ること。 不鮮明な場合は控除しません。また，様式 いる者」をいい，療養が終 1-2「長期療養者のいる世帯」欄に病名等の わっている者は該当しない Ａ４サイズの紙に受診者別，月別， 記載が無い場合も控除しませんのでご注意 （今後も療養を継続するも 医療機関別に貼付し提出すること。 ください（書ききれない場合は様式の余白を の）。 利用してください）。 また，不定期での診療も長期 療養には該当しない。 ・予防接種や診断書等の自費分について は，控除しません。 ○居住費，光熱水料費の領収書（直 近の６ヶ月分） 学資負担者が単身赴任で別 Ａ４サイズの紙に家賃，電気，ガス，水 5 居している世帯 道の項目別に貼付し提出すること。 ・領収書（写）の内容が欠けている場合や， 不鮮明な場合は，控除しません。また，様式 1-2「主たる家計支持者の別居」欄の記載 が無い場合も控除しませんのでご注意くだ さい。 ○り災（被災） 証明書・被災額証明書 ※火災，風水害，地震等の災害による被害 等 を受けたために，支出が増大したり収入が ○保険金支払証明書 減少して，著しく経済的困窮におかれている と認められる場合にのみ適用。 ○損害額申告書 被害額欄は，実質的に被害金額が記載さ 本人若しくは学資負担者が れた証明書の額から，被害・損害額，保険 風水害等の災害にあった場 6 金・損害賠償金等保証された金額を差し引 合，盗難に遭った場合(申請 いて記入すること（単に，被害額や復旧費を 前6ヶ月以内） そのまま控除するものではありません）。 7 （3）「独立生計者」に係る提出書類 区分 1 独立生計者（日本人学生） 提出書類 ①独立生計者家計収支状況 ②申請者本人の保険証のコピー ③本人世帯の世帯全員分住民票 （コピー不可） ④父母等の源泉徴収票，確定申 告書等のコピー（父母等の所得税 法上の扶養親族でないことが分か ること。） ⑤本人（配偶者）の「所得証明 書」，「源泉徴収票の写若しくは， 確定申告書の写」 注意事項 申請書に添付されている「独立生計者の家 計収支状況」上段に記載されている注意書 を確認のうえ，必要書類を提出してくださ い。 （4）外国人留学生に係る提出書類 区分 提出書類 ①私費外国人留学生推薦理由書 ②申請者本人及び家族全員の外 国人登録証明書または在留カード のコピー（両面） 1 外国人留学生 注意事項 ・①の私費外国人留学生推薦理由書は，指 導教員の推薦所見が必要であるため，早 めに教員に依頼すること。 ・②の外国人登録証明書または在留カード は，表裏両面のコピーをすること。 8 （様式１-1） 授業料免除申請書 平成 年 金沢大学長 月 日 殿 平成２７年度の授業料免除を受けたいので必要書類を添え申請します。 申請期区分 前期 後期 前期後期一括 ・ （注）10月入学者，6か月以内に退職金・保険金等の一時 所得がある世帯の方及び年度内に休学・退学を予定して ← いる方は，前期後期一括申請はできません。 ↑ この区分を希望する場合は，別紙「授業料免除前期後期一括申請について」の内容 を理解したものとして取り扱います。 平成 学 域 学 類 研究科 専 攻 ＊修士・博士前期・博士・博士後期・専門職学位 課程 年 ＊ ４ ・ １０ 月 ＊ 入学 ・ 編入学 年 申 請 者 （学生本人） （学生本人が署名すること） 〒 ＴＥＬ： － － 携帯： － － Email： 本 住 人 〒 ＴＥＬ： － － 携帯： － － （氏名： 続柄： ） 所 家 族 （留学生は，自宅以外の日本の連絡先を記入） 申請事由欄（学生本人が，具体的かつ詳細に，直筆で記入すること） （主たる家計支持者が無職・失業中の場合，生活費の出所） 父（母）が 死亡 遺族年金 ＊ 有 ・ 無 の場合 主たる家計支持者無職（失職）の年月：＊昭・平 年 月～ 父（母）と 生別 生命保険料 ＊ 有 ・ 無 養育費 ※申請者の兄弟姉妹の養育費も含む ＊ 有（月額 円） 無 （理由： ） の場合 児童扶養手当 ＊ 有 ・ 無 （理由： ） 休 学 歴 期間 平成 ． ． ～ 平成 ． ． 理由 *留学・病気・その他（ ） 期間 平成 ． ． ～ 平成 ． ． 理由 *留学・病気・その他（ ） 前回（平成 年度＊前期・後期）授業料免除について 本人のアルバイト申告について ＊ 全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 不申請 経常的なアルバイトを ＊ 行っている ・ 以前行っていた（ 年 月 退職） ・ 行っていない （TA・RAも含む） ＊印は，該当するものを○で囲んでください。 9 （様式１-2） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 学籍番号 氏 名 氏 続柄 名 年齢 職 業 就職年月 （千円） （千円） ＊昭・平 年 月～ 本人 ① 父 就 学 母 者 を 除 く 家 族 ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ ＊昭・平 年 月～ 続柄 本 人 区分 ② 家 庭 の 収 入 状 況 欄は，記入しないこと ※ 給 与 収 入 の 計 給与収入以外の所得計 父 母 （円） （円） （円） （円） （円） 備 考 （円） 給与・賃金・賞与・役員報酬 給 与 収 入 申請者本人のアルバイト 年金・恩給 雇用保険・生活扶助・手当等 給 与 所 以 得 外 の 自営業（商・工・農林・水産） 家賃・地代・配当・内職 臨時所得（ ） その他（ ） 通学区分 受給額（千円） （年度額） 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 （昨年度） その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 ③ ＊ 奨学金 本 １ ： 自 宅 （月額） 人 ２ ： 自宅外 （当年度） 前年度状況（国立学校の就学者のみ記入） 氏 続柄 ④ 就 学 者 （ 本 人 を 除 く ） 名 設置区分 （ 才） （ 才） 障害者のいる世帯 長期療養者のいる世帯 主たる家計支持者の別居 大 学 認 定 欄 申 区 請 分 １ ２ ３ ５ （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 ３ ：私立 学校名 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：公立 ３ ：半額 （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 ３ ：私立 学校名 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：公立 （ ）市 学校名 （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 ３ ：私立 ３ ：半額 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：公立 １ ：なし ３ ：私立 学校名 母 子 ・父 子 世帯 災害・風水害・盗難等 の災害を受けた世帯 １ ：なし （ （ 才） ⑤ 特 別 控 除 ＊ １ ：国立 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：公立 （ （ 才） 授業料免除状況 前 期 後 期 通学区分 在学学校 （入学年度） （学年） （H 年度入学）（ 母無 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） 父無 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） 年） （ ２ ：全額 ）市 １ ：なし ２ ：全額 ）市 ）市 授業料 年額（千円） １ ：なし ２ ：全額 ３ ：半額 ２ ：全額 ３ ：半額 ３ ：半額 ０ ： 該当せず １ ： 該当 続柄（ ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 続柄（ 続柄（ ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 病名（ ） 療養期間 ） 年 月から 人 合計金額（年額）（千円） ＊ 入院 ・ 通院 ・ 自宅療養 １ヶ月当たり療養費 千円 １ヶ月当たり住居・光熱費等 千円 （住所） 被害内容 被害額 千円 ：一般 ６ ：事情（災害） ：家計 ７ ：事情（その他） ：学力 ：事情（家計支持者死亡） 家 族 数 独立生計者 生活保護世帯 学 力 確認 人 ０ ：無 ・ １ ：該当 ０ ：無 ・ １ ：該当 ０ ：不適格 ・ １ ：適格 入力 照合 10 （様式２） 就 学 状 況 証 明 願 各 学 校 担 当 者 殿 （申請者の兄弟姉妹） （申請者の兄弟姉妹） 在学学校名 第 学年 氏名 ㊞ （学籍番号 ） （学籍番号 ） このたび,金沢大学に在学中の私の 兄 弟 姉 妹 である 学類 ・ 学部 ・ 研究科 年 （氏名） が 平成27年度 前期 ・ 前期後期一括 ・ 後期 の授業料免除申請をするため,下記の事項について証明 願います。 記 １．平成26年度の授業料免除状況（国立学校（独立行政法人含む）在学者のみ証明願います。） 前 期 □全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無 免除額 円 後 期 □全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無 免除額 円 就学支援金（国立高等専門学校在学者で該当する場合） 支援額 円 □ 平成27年度入学のため，該当しません。 授業料年額 ※ただし，大学院への学内進学者は，前期・後期の授業料免除状況を証 円 明願います。 （※ □欄は，該当するものにレ点を付けてください。 ２．通学の状況 □ 自宅通学 □ 自宅外通学 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 学校名 住所 担当係（職）名・氏名 ㊞ 電話番号 （申請者へ）該当する兄弟姉妹が２人以上いる場合はコピーして使用してください。 11 （様式３） ﾌﾘｶﾞﾅ 学籍番号 氏 名 給 与 支 給 ( 見 込 ） 証 明 書 関 係 各 位 受給者氏名 ㊞ 住 所 金沢大学へ授業料免除を申請するため必要ですので，私の給与に関する下記の事項に ついて証明願います。 採 用 年 月 日 区 分 平成 年 月 日 ＊ 正職員 ・ パート職員 ・ その他（ ） 月 最近３か月の総支給 （予定）額（控除前の 金 額 で 賞 与 を 除く 。） 月 円 （内通勤手当） 月 円 （内通勤手当） 円 円 （内通勤手当） 円 円 賞 与 支 給 ( 予 定 ） ＊ 支給あり （年間約 ヶ月分） ・ 支給なし (注）＊欄については，いずれかを○で囲んでください。 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 住 所 給与支払責任者 事業所名 ㊞ 氏 名 12 （様式４） ﾌﾘｶﾞﾅ 学籍番号 氏 名 平成 年 月 日 年金・恩給に関する申立書 氏 名 続柄 年金の種類 最新の振込通知書等 年間支給 の金額 （注） 回数 円 円 円 円 円 円 × × × × × × 回 回 回 回 回 回 年間受給額 ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ ＝ 円 円 円 円 円 円 受給している年金をすべて記入願います。 ※同一人が，複数の年金を受給している場合は，すべての年金について記入すること。 注（1） 年金の種類には，老齢厚生・遺族厚生・農業者年金・老齢基礎・企業年金 等 記入願います。 注（2） 振込通知書より年金改定通知書が新しい場合には，改定通知書の金額を年間受給額に記入してください。 注（3） 介護保険料等控除後振込額ではなく，年金支払額を記入してください。 １．死別した家族がいる場合の遺族年金・扶助料（恩給）に関する申立について （続柄 ）氏名 ㊞ 夫・妻と死別しましたが， □ 受給資格がない （理由： ） □ 現在手続中であり 月以降に支給予定である □ （その他 ） ため，遺族年金等を受け取っていません。 ２．障害がある場合の障害年金・傷病恩給に関する申立について （続柄 ）氏名 ㊞ □ 年金納付期間が不足している □ 現在手続き中であり 月以降に支給予定である □ （その他 ） ため，障害年金等を受け取っていません。 ※ □は，該当するものにレ点を付けてください。 13 （様式５） ﾌﾘｶﾞﾅ 学籍番号 氏 名 平成 年 月 日 退職金・雇用保険に関する申立書 住所 氏名 ㊞ １．退職金に関する申立 私は，平成 年 月 日に を退職しましたが， □ □ □ □ 勤務期間が短かい パート・アルバイト雇用であった 月 日以降に支給予定である その他 （理由 ） ので退職金を受け取っていません。 ２．雇用保険に関する申立 雇用保険に □ □ □ 加入していなかった（理由 ） 受給資格がない （理由 ） その他 （理由 ） ので失業給付金を受給していません。 ※ □は，該当するものにレ点を付けてください。 14 （様式６） ﾌﾘｶﾞﾅ 学籍番号 氏 名 平成 年 月 日 母子・父子世帯に関する申立書 住所 氏名 ㊞ 私は，平成 年 月 日に（＊ 夫 ・ 妻 ）と（＊ 離別 ・ 死別 ）しましたが下記の通り， 父母等とは別居しており（＊ 母子 ・ 父子 ）のみで生活していることを申し立てます。 １．自身の父母について 父の氏名： 父の現住所： 母の氏名： 母の現住所： ２．元配偶者の父母について 父の氏名： 父の現住所： 母の氏名： 母の現住所： (注）＊の箇所については，いずれかを○で囲んでください。 15 平成 年 月 日 独立生計者の家計収支状況 次のいずれにも該当する者については，独立生計者として認定することができます。 独立生計者の場合，学生自身若しくは配偶者が主として家計を支えている世帯の家計状況により判定します。 ①所得税法上，父母等の扶養親族でない者，健康保険で父母の扶養親族となっていない者 （父母の確定申告の写若しくは源泉徴収票の写及び本人の健康保険証の写を添付） ②父母と別居している者（世帯全員の住民票等，父母と別居していることが確認できる書類を添付） ③学生自身若しくは配偶者に，独立した家計を営むに十分な収入があり，その収入について所得申告がなさ れ，所得証明書が発行されるもの。(学生自身若しくは配偶者の「市町村発行の所得証明書」，「確定申告の 写若しくは源泉徴収票の写」) 学類・研究科名 入 学 年 度 学 籍 番 号 （新入生は記入不要） 氏 名 １カ月の収支状況（見積り） 収 入 奨 学 金 名（ ） そ の 他（ 円 給 与 収 入 ） 円 円 合計 支 出 費 円 居 費 円 費 円 光 熱 水 道 費 円 書籍・学用品費 円 通信・電話費 円 教 養 娯 楽 費 円 雑 円 食 交 通 住 費 合計 16 平成 年 月 日 私 費 外 国 人 留 学 生 推 薦 理 由 書 Recommendation Form for Privately Financed International Student 学類・研究科名 Affiliated School 入 学 年 度 Year Admitted 学 籍 番 号 Student ID # 国 籍 Nationality ※新入生は記入不要 Unnecessary for new students 氏 名 Name １ヶ月の収支状況 （日本で同居している家族全員分）について，記入してください。 Provide information about the financial situation for one month (for all family members living in Japan). 収 入 状 況 奨学金について Scholarship 奨学金名 （ ） Name of Scholarship 本国からの仕送り額 Support from Home Country 本人のアルバイト収入について（ＴＡ／ＲＡを含む） Student's Part-Time Job Income 同居の妻（夫）・兄弟のアルバイト収入について Part-Time Job Income of Spouse and Siblings Living with the Student 貯蓄引き出し・その他 Amount Used from Saving/Other （ ） Income 支 出 状 況 家賃 アパート・下宿・寮・その他 Rent for Apartment, Dormitory, Other （ ） 共益費・水道・ガス・電気料金・電話料金 Fees for Community, Water, Gas, Electricity, Telephone 食費 Food Expenses 就学費（教科書・参考書等） Materials Expenses (Textbooks, Study Materials, etc.) 通学費（バス代等） Transportation Fee (Bus, etc.) 医療費・衣服費・理容費・雑貨費 Fees for Medicine, Clothing, Personal Hygine, Other その他 （ ） Other Expenses Monthly Amount JPY 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 計 Total 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 月額 円 計 Total 円 （推 薦 理 由） 指導教員等 氏 名 印 17 授業料免除申請書記入要領１ 授業料免除申請書は選考上の大切な資料ですから，この記入要領を熟読して，前期分・前期後期一括申請時は ４月１日現在の状況で，また後期分申請時は，10月１日現在の状況で事実をありのままに，よくわかるように該当する 事項はすべて記入してください。記入してない場合は，申請を受理しないことがありますので，注意してください。 なお，記載内容を故意に事実と相違して記入してある場合は，許可後であっても許可の取消及び今後の申請を 認めないことになりますから正確に記入するよう注意してください。 （様式１-1） 授業料免除申請書 平成 年 金沢大学長 月 日 殿 前期・前期後期一括申請は平成27年 4月1日，後期は平成27年10月1日 で 平成２７年度の授業料免除を受けたいので必要書類を添え申請します。 記入 （注）10月入学者，6か月以内に退職金・保険金等の一時所 申請期区分 前期 後期 前期後期一括 ・ ← 得がある世帯の方及び年度内に休学・退学を予定している 方は，前期後期一括申請はできません。 ↑ 前期後期一括申請は，前期と後期で申請 この区分を希望する場合は，別紙「授業料免除前期後期一括申請について」の内容 状況が変わる見込みが少しでもある場合 を理解したものとして取り扱います。 は，申請できませんので注意してください。 （前期と後期でそれぞれ申請すること。） 学 類 学 域 研究科 平成 年 専 攻 ＊修士・博士前期・博士・博士後期・専門職学位 課程 ＊ ４ ・ １０ 月 ＊ 入学 ・ 編入学 年 申 請 者 （学生本人） （学生本人が署名すること） 父母等の住所を記入してください。本人と連絡が取れないＴＥＬ： － － 場合の連絡先となります。留学生の場合，同居家族以外の 携帯： － － 住 日本での連絡者を記入してください。その際必ず連絡先とEmail： なる旨の了解を得てください。 〒 ＴＥＬ： － － 所 家 携帯： － － 族 （氏名： 続柄： ） （留学生は，自宅以外の日本の連絡先を記入） 自宅通学生の場合，父母 等の携帯があれば電話番 申請事由欄（申請者本人が，具体的かつ詳細に，直筆で記入すること） 号の記入をお願いします。 大学からの連絡のみに使 申請事由欄は，具体的かつ詳細に授業料免除申請する事情を学 用いたします。 生本人が記入してください。 本 人 〒 生活費の出所について，年金・雇用保険金・退職金・母の給与 等 実情に応じて記入してください。 （主たる家計支持者が無職・失業中の場合，生活費の出所） 無職となられた日付・失職された日付を 記入してください。 父（母）が 死亡 遺族年金 ＊ 有 ・ 無 の場合 主たる家計支持者無職（失職）の年月：＊昭・平 年 生命保険料 ＊ 有 ・ 無 月～ 父（母）と 生別 の場合 休 学 歴 父（母）が死亡の場合には遺族 年金等の有無を，又，生別の場 合には，養育費等の有無を記入 してください。 養育費 ※申請者の兄弟姉妹の養育費も含む ＊ 有（月額 円） 無 （理由： ） 児童扶養手当 ＊ 有 ・ 無 （理由： ） 期間 平成 ． ． ～ 平成 ． ． 理由 *留学・病気・その他（ ） 期間 平成 ． ． ～ 平成 ． ． 理由 *留学・病気・その他（ ） 前回（平成 年度＊前期・後期）授業料免除について 本人のアルバイト申告について ＊ 全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 不申請 経常的なアルバイトを 行っている ・ 以前行っていた（ 年 月 退職） ・ 行っていない （TA・RAも含む） ＊ ＊印は，該当するものを○で囲んでください。 18 授業料免除申請書記入要領２ 新入学生の場合，学籍番号の記入は不要です。 学籍番号 氏 続柄 本人 名 年齢 続柄 区分 ② 家 庭 の 収 入 状 況 給 与 収 入 給 与 所 以 得 外 の 職 業 欄は，記入しないこと ※ 給 与 収 入 の 計 給与収入以外の所得計 就職年月 （千円） （千円） ＊昭・平 年 月～ 父母や本人と同居している 家族全員を記入。 別居していても扶養家族は 必ず記入してください。但し， 結婚や就職等で別居した兄 弟姉妹は記入の必要はあり ません。 （父母等と同居している社会 人の兄弟姉妹は記入してく ださい。） ① 父 就 学 母 者 を 除 く 家 族 （様式１-2） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 ＊昭・平 年 月～ 食料品小売業，国家・地方公務員， ＊昭・平 年 月～ 小学校教諭，会社員などと具体的 に記入しその就職年月を記入してく ＊昭・平 年 月～ ださい。 ＊昭・平 年 月～ 申請者（学生本人）に定職がある場 合には学生とせずにその職業を記 ＊昭・平 年 月～ 入してください。 ＊昭・平 年 月～ 本 人 父 （円） 母 （円） （円） （円） （円） 備 考 （円） 給与・賃金・賞与・役員報酬 申請者本人のアルバイト 年金・恩給 ②家庭の収入状況の記入方法は２０，２１ページを 雇用保険・生活扶助・手当等 参照して，正確に記入してください。 自営業（商・工・農林・水産） 家賃・地代・配当・内職 臨時所得（ ） H26．4～H27．3に受給した奨学金について記 採用月によって受給した月数が異 入してください。但し，新入生が高校・高専で受 その他（ ） なりますので，確認して記入してくだ 通学区分 ③ ＊ 奨学金 本 １ ： 自 宅 （月額） 人 ２ ： 自宅外 日 本 学 生 支 給した奨学金は記入しないでください。 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 さい。 その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 日 本 学 生 支 援 機 構 ： ＊ 一種 ・二種 ・ 併用 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 （昨年度） その他（ ）： ＊ 給付 ・ 貸与 月額（ ）千円 × （ ）ヶ月 （当年度） 受給額（千円） （年度額） 前年度状況（国立学校の就学者のみ記入） 続柄 ④ 就 学 者 （ 本 人 を 除 く ） 氏 名 障害者のいる世帯 長期療養者のいる世帯 主たる家計支持者の別居 災害・風水害・盗難等 の災害を受けた世帯 母無 父無 続柄（ 続柄（ 続柄（ 授業料免除状況 前 期 後 期 通学区分 在学学校 （入学年度） （学年） 専修学校一般課程及び各種学 ＊ １ ：国立 校（予備校 ・職業訓練校 ・その ２ ：公立 他）などに在学する場合は ，就 （ 才） ３ ：私立 学者の扱いとはなりませんので， ＊ １ ：国立 就学者を除く家族欄に記入して ２ ：公立 ください。 （ 才） ３ ：私立 ＊ １ ：国立 ２ ：公立 母子・父子世帯の場合は，死 （ 才） ３ ：私立 亡もしくは離別のうち該当する ＊ １ ：国立 ほうを○で囲み，その年月を記 ２ ：公立 入してください。 （ 才） ３ ：私立 母 子 ・父 子 世帯 ⑤ 特 別 控 除 設置区分 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 （ ）市 学校名 （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 授業料 年額（千円） １ ：なし ２ ：全額 ３ ：半額 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅国立学校の場合 ＊ １ ：なし １ ，前年度 ：なし ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：全額 の授業料免除状況を○印 （ ）市 父母の元を離れてア 学校名 （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 ３ ：半額 で囲んでください。 パートや寮等で暮らして ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし １ ：なし いる場合には，２を○印 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：全額 （ 療養費は，健康保険等によって医療 ）市 で囲み，その住所を記 学校名 （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 ３ ：半額 給付を受ける金額及び損害賠償等に 入してください。 ＊ １ ：小学校 ２ ：中学校 ３ ：高校 ４：大学 ５ ：高専 ＊ １：自 宅 ＊ １ ：なし １ ：なし よって補てんされる金額を除きます。 ６ ：専修学校（高等課程） ７：専修学校（専門課程） ２：自宅外 ２ ：全額 ２ ：全額 （保険適用金 （ 領収書，医療費証明書 ）市 学校名 （H 年度入学）（ 年） ３ ：半額 ３ ：半額 額と保険適用外金額が明記されてい ０ ： 該当せず るもの） を添付し，１ケ月の平均額を １ ： 該当 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） 記入してください。 ） ＊ 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 同一世帯に長期療養者が複数いる場 人 ） ＊ 本人との続柄と手帳番号を 障害者 ・ 原爆被爆者（障害有） 手帳番号（ ） 合は，余白に記入してください。 記入してください。 ＊ 死亡 ・ 離別 （ 年 月） ） 病名（ ） 療養期間 年 月から 合計金額（年額）（千円） ＊ 入院 ・ 通院 ・ 自宅療養 １ヶ月当たり療養費 千円 １ヶ月当たり住居・光熱費等 千円 （住所） 被害内容 被害額 千円 人 大 １ ：一般 ６ ：事情（災害） 家 族 数 父母等の単身赴任等により，自費で支 学 ０ ：無 ・ １ ：該当 申 請 ２ ：家計 ７ ：事情（その他） 独立生計者 申請前６ヶ月以内に火災，風水害，盗難 認申請時現在において引続き６ヶ月以上に 出している金額の判る領収書等を申請 などの災害を受けた場合に，り災証明書 ０ ：無 ・ １ ：該当 区 分 ３ ：学力 生活保護世帯 定 わたる期間療養中の者 ，又は療養・介護 日前６ヶ月分添付し，１ヶ月の平均額を 欄 ５ ：事情（家計支持者死亡） 等を添付のうえ記入してください。 学 ０ ：不適格 ・ １ ：適格 力 を必要と認められる者をいいます。 同一世帯に長期療養者が複数いる場合 は，余白に記入してください。 新入学生及び東日本大震災の被災者 については，控除対象期間の特例があ 確認 ります。 記入してください。但し，会社負担や住 居手当として充当されている場合は認 入力 照合 められません。 19 申請書様式１－２ ②家庭の収入状況について 「①就学者を除く家族」欄に記載している家族全員及び本人の収入状況を所得区分にしたがっ て記入してください。 ・金額の記入は円単位まで全て正確に記入してください。 ・同一人で２種類以上の所得がある場合は，収入状況の所得区分にしたがって記入してください。 ただし，所得の種類が同一項目に属する場合は，収入金額を合算して記入してください。 １ 給与収入について (1) 給与収入には給料・賞与・専従者給与のほか年金（老齢年金・遺族年金・恩給等）、傷病手 当金、生活保護法による扶助料、雇用保険金等も含みます。また，申請者本人のアルバイトの給 与収入も含みます。 (2) 給与収入は，前年の1月～12月の1年間に各人が受けた総収入金額を記入してください。源 泉徴収票では，「支払金額」の欄に記載の金額にあたります。また，通常，当該市町村で発行の 所得証明書の給与収入欄の金額と一致します。一致しない場合は全ての給与に関する証明を入手 し，合算後の金額を記入し，写しを添付書類として提出してください。 (3) 年金額については，公的年金等の源泉徴収票や最新の年金額がわかる通知書から，１年間の 受給金額を記入してください。また，申請書様式４の「年金・恩給に関する申立書」に受給して いる全ての年金について記入し，必要書類（写し可）を添付してください。 (4) 前年度に所得があった者で，申請書の作成時に無職となっている場合は，所得額を「０」と 記入してください。ただし，年金や雇用保険等の給付を受けている場合は，年額（雇用保険の場 合は給付期間）の収入予定額を記入してください。 (5) 前年の中途，又は今年新たに就職・転職した者の所得については，勤務先から証明された様 式３「給与支給（見込）証明書」により年額を計算し，記入してください。 例：３ヶ月分の給与合計（交通費除く）が527,981円，賞与が3.5ヶ月と記載されている場合 527,981÷3×（12＋3.5）＝2,727,901.8333・・・≒2,727,901（端数切り捨て） (6) 自営業，農業等に従事している家族が確定申告で専従者給与の認定を受けている場合は，そ の給与額を記入してください。 ２ 給与以外の所得について 確定申告書に基づき、「所得金額」欄の金額を次の(1)～(3)については自営業(商・工・農林・ 水産)欄に、(4)～(5)は該当欄に記入してください。(6)については、申請者本人のアルバイト欄 に記入してください。 (1)「商業、工業、林業、水産業所得」 所得金額は，売上（収入）金額から必要経費（売上原価＋営業経費）を差引いた額となります。 20 なお，営業経費には雇人費，専従者給与，減価償却費，業務にかかる租税，収入を得るための必 要経費等が含まれます。営業経費に役員報酬，専従者給与がある場合は，それぞれの金額を給与 収入の該当項目へ記入してください。 (2)「農業所得」 所得金額は，農作物から得る収入金額のほか，牧畜，酪農，養豚，養鶏，養蚕等の収入及び副業 による収入の全てを加えた総額から必要経費（肥料，種苗，蚕種，家畜の飼料，動力機の燃料等 （収入を得るために実際に消費した品物等））を差引いた額となります。自家消費分は，所得金 額に含めてください。 また、出稼ぎ等による収入のうち長期間（６か月以上）の継続就労で得た収入は，「給与所得」 の欄に記入し，短期間の就労で得た収入は，「給与収入以外の所得」の欄のその他の項目へ記入 してください。 (3)「自由業」 給与，商業，工業，林業，水産業，農業以外の職業収入が該当することになります。例えば，開 業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，司法書士，行政書士，外交員，その他のサ－ビス 業等の収入がこれに該当します。なお，建設会社等に勤務し，一定の給与を受けている大工，左 官等の職種については「給与収入」の欄に記入してください。 (4)「家賃，地代，配当，内職」 確定申告書に基づき，「所得金額」を記入してください。 (5)「臨時所得」 退職金，保険金（死亡，入院，通院，火災，損害等の保険金），資産譲渡，山林所得等の所得に ついては６か月以内に収入のあったものについてのみ記入してください。なお，保険金のうち雇 用保険金及び労災保険金については「給与収入」の欄に記入してください。 21 【注意】 １ 標準修業年限を超過して在学している場合の免除判定について （申請前６ヶ月以内に学資負担者が死亡，若しくは同じく６ヶ月以内に災害等の被害 にあった場合を除く。 ） ・原則として，休学期間の有無に関わらず，標準修業年限を超えて在学している者 については，免除を許可することはありません。 ただし，標準修業年限の超過が１年以内の者で，かつ，本人の側の事情によらな い理由による場合（病気休学，院生の特殊事情による研究の遅れ等）は特例として， 認められることがあります。 なお，標準修業年限の超過が１年を超えている者は，免除を許可されることはあ りません。 ＜以下，特例として免除が許可される可能性のあるケース＞ （いずれの場合も標準修業年限の超過は１年以内） ① 病気による休学又は休学には至らなかったが，病気のために単位修得ができず， 標準修業年限を超過してしまった場合 ② 留学した場合 ③ 大学院生で研究テーマ，研究方法等本人の側の事情によらない理由で標準修業年 限を超過してしまった場合 ④ 出産，育児のために休学した場合 ⑤ その他，本人の側の事情によらない理由で標準修業年限を超過してしまった場合 ２ 休学者の取扱いについて ・免除申請に係る当該期の基準日（前期：４月１日，後期：１０月１日）から免除の 結果が出るまでの間に休学する者及び学期途中に復学する者は申請できません。申請 書提出後に，休学することが決まった場合は，申請辞退となりますので，必ず学生支 援課へその旨お知らせください。 ３ 災害控除について ・免除申請に係る当該期の基準日（前期：４月１日，後期：１０月１日）の６ヶ月以 内（新入生は１年以内）に発生した災害について控除できます。また，平成２３年３ 月１１日に発生した東日本大震災により学資負担者が被災した方についても，損害額 の控除を適用できる場合があります。り災証明書等を必ず添付し，申請時にその旨お 知らせください。 22
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