平成２8年度第２期（秋学期） 筑波大学授業料免除申請書 ≪留学生以外用≫ ※申請書は両面印刷してください。 平成 年 月 日 筑波大学長 殿 学籍番号 入学年度 平成 卒業・修了予定 平成 所 属 年 月 入学・編入学 長期履修許可者 有（ 年）・無 年 月 学群 課 程 学類 研究科 年次 専攻 年次 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 (署 名） 父母等（自署・押印のこと）（独立生計者又は留学生は除く） 申請者との続柄 ㊞ 氏 名 (署 名） ※申請者は以下のチェック項目のうち希望するほうを必ずチェックしてください。 下記の理由により、平成２８年度第２期(秋学期分）の □ 授業料免除 □ 授業料免除及び徴収猶予 を希望します。 ●授業料免除を申請する理由（該当する理由の□にチェック） □１一般（経済的理由） □２事情（死亡） □３事情（災害） □４事情（失職） □５事情（その他） 申請の理由及び家庭の事情等（経済的理由等について本人が具体的に記入すること） ※独立生計者については独立生計に至った理由を記入すること （両親が離婚等により別生計となっている場合は、相手方からの養育費の受給の有無（有る場合には受給額を含め）を併せて記入してください。 申請者本人の休学歴（休学がある場合のみ記入） ① 休 学 歴 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） 平成 年 月 ～ 平成 年 月（ か月間） ②修業年限超過者 （修業年限を超過している者は超過している期間を下記に記入してください。今回申請の基準日は平成29年3月31日時点です。） 超過期間 年 ヶ月 参考： 超過期間＝｛（入学してから基準日までの期間）－（休学期間）｝－（最短修業年限） ③平成２８年度第２期（秋学期）家計急変申請希望者 (今回家計急変者として申請する場合は記入） 家計支持者 本人との続柄 （ ） 家計急変事由 （ ） ④家計急変申請の有無 （※全員記入） 平成２７年度第２期 有 ・ 無 （前々回） 平成２８年度第１期 （前回・春学期分） 有 ・ 無 ⑤母子父子世帯 (母子父子世帯の場合は記入） 母 死亡 ・ 生別 （ 年 月） 遺族年金の有無 有 ・ 無 父 死亡 ・ 生別 （ 年 月） 遺族年金の有無 有 ・ 無 所 属 学群 学類 課程 研究科 学籍番号 年次 専攻 年次 氏 名 （〒 ） （〒 ） 住 本 所 等 人 家 族 ℡ － － ℡ － － 注 家族数に含めない祖父母、兄弟姉妹等については、氏名のみを記入し、その氏名を（ ）で囲んでください。 就学者を除く家族 申請者との関係 本人 父 母 氏 名 年 齢 職 業 勤務先・勤続年数 ⑥ 家 族 及 び 所 得 （ ※ は 課 税 証 明 書 か ら 記 入 ） 年勤務 年勤務 年勤務 年勤務 年勤務 （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） 給与収入金額※ 年金（老齢年金）※ 給 年金(障害・遺族年金等） 与 収 入 雇用保険 生活扶助(生活保護費、児童手当等） その他( ) 学生記入欄 計 (給与収入） 大学認定欄 事業所得（営業・農業等）※ 給 与 地代・家賃・利子・配当※ 収 入 養育費等 以 外 その他( の 所 臨 退職金 得 時 所 得 保険金 計 (給与収入以外の所得） ⑨ 特 別 控 除 年勤務 ) 学生記入欄 大学認定欄 自宅 自宅外 通学区分 H27年度授業料免除結果 東京キャンパス (ⅰ） 筑波キャンパス 第１期（春学期） （全免 ・ 半免 ・ １/3免除 ・ 不許可 ・ 未申請 ） 入学料免除申請 の有無(H28年度） 第２期（秋学期） （全免 ・ 半免 ・ １/3免除 ・ 不許可 ・ 未申請 ） 有 ・ 無 授業料納付額 （H27年度）（ⅲ） 入学料納付額 (H28年度）(ⅱ） 千円 控除額 （ⅰ）+（ⅱ）+（ⅲ） 千円 千円 受給（見込）額（H28年度額） ⑦奨学金 給与奨学金名： 千円 H27年度状況 (国立学校の就学者のみ） ⑧ H 2 8 年 度 就 学 者 続柄 年 齢 氏 名 設置 区分 国立 公立 私立 国立 公立 私立 国立 公立 私立 国立 公立 私立 ⑨ 特 長期療養者のいる世帯 別 控 主たる家計支持者が 除 別居している世帯 家族数 一般 春学期 授業料 年額（千円） 無・全免 無・全免 自宅 自宅外 半免・一部 半免・一部 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） （学校名） （H 年入学）（ 年） 無・全免 無・全免 自宅 自宅外 半免・一部 半免・一部 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） （学校名） （H 年入学）（ 年） 無・全免 無・全免 自宅 自宅外 半免・一部 半免・一部 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） （学校名） 秋学期 無・全免 無・全免 自宅 自宅外 半免・一部 半免・一部 小学校 中学校 高校 大学 高専 専修学校（高等課程） 専修学校（専門課程） （学校名） （H 年入学）（ 年） （H 年入学）（ 年） 療養期間 年 月から 人 療養期間 年 月から 別居先の住所 療養費 計 千円 ） 療養費 計 千円 別居の期間 被災内容 平成 年 月から（ か月） 被災額（平成27年1月～平成27年12月） 続柄（ ） 災害・盗難等の被害を受けた世 帯 生活保護世帯 授業料免除状況 通学区分 続柄（ ） ※ 障害者 ・ 原爆被爆者 （障害有） 障害者年金 有・無 続柄（ ） ※ 障害者 ・ 原爆被爆者 （障害有） 障害者年金 有・無 続柄（ ） 氏名 （ ） 障害者のいる世帯 大 学 申請理由 認 定 学校区分 氏名 （ 合計（千円） 千円 該当 ・ 無 独立生計者 該当 ・ 無 過去に休学有 有 ・ 無 事情（死亡） 事情（災害） 事情（失職） H27年度休学 有 ・ 無 事情（その他） 人 人 大学認定欄は、記入しないでください。 家計（特例） 学力 支援室チェック欄 成績 単位数 学力特例 有 学生生活課 無
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