就　学　援　助　申　請　書志免町教育委員会　様平成２７年度の就学援助を受けたいので、必要書類を添えて申請します。 ※世帯番号平成　2７年　○ 月　○○日申請 ※個人番号志　免　太　郎　㊞保護者氏名電話 935-1001 糟屋郡志免町　志免中央１丁目１番１号　（○○アパート○○○号）住　所学年　組小学校児童氏名志免中央小学校３年　１組小学校学年　組中学校志免　民雄志免中学校１年　１組年　組中学校年　組小学校年　組中学校年　組小学校年　組中学校年　組生徒氏名志免町子児童・生徒本人を含む住民登録世帯状況（家族全員）　★年齢は4月1日の満年齢です。家族の氏名続柄年齢生年月日仕事　（有・無）志免太郎世帯主 40 S49 ・ 11・　11 有　・　無花子妻 38 S51 ・　2 ・　24 有　・　無町子子 12 H 14 ・　9 ・　15 有　・　無民雄子 8 H 18 ・　9 ・　21 有　・　無している方を全員　博美子 5 H22 ・　2 ・　9 有　・　無ご記入ください。　・　・　有　・　無・　・　有　・　無・　・　有　・　無・　・　有　・　無住宅の状況持家　・　借家（借間）家賃月額備　考 ※住民登録を一緒に５０，０００円前年度この就学援助を　受けた　・　受けていない申　請　理　由　（該当項目に○印）１．生活保護の廃止・停止を受けたが、なお経済的に困窮している。 ※生活保護（教育扶助）　平成　年　月　日　（　廃止　・　停止　）２．地方税法に基づく個人事業税の減免、市町村民税の非課税、減免または固定資産税の減免の適用を受けている。３．国民年金法に基づく国民年金の掛金の免除を受けている。４．国民健康保険法に基づく保険料の減免または徴収の猶予を受けている。５．児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受けている。　（福児扶　№　）６．その他の事情により、生活状態が悪く困っている。　（具体的に記入のこと）病気により・・・・・・・・・・・・・・・・・　等就学援助費振込口座　★口座名義と保護者は一致すること銀行名粕　屋　銀行銀行コード口座番号支店名支店番号普通　・当座　№ フリガナシ　メ　タ　ロウ口座氏名志　免　太　郎志免　支店誓　約　事　項私は、志免町教育委員会が行う就学援助に関して次のように誓約します。なお、下記事項について違反した場合は、教育委員会の処置に従います。記１．就学援助申請書の記入事項は、事実に相違ありません。２．就学援助申請書の記載事項に変動を生じた場合は、速やかにお届けします。３．申請書の記入事項及び所得を教育委員会で調査確認することを了承します。４．就学援助の対象になっている給食費・学用品費については、滞納しません。滞納した場合は、就学援助費の支給が学校経由となってもは異存ありません。５．就学援助費の過誤受領等の場合は、教育委員会の指示に従って援助費を返納します。６．申請内容及び世帯の課税額について、志免町教育委員会が調査・確認することに同意します。委　任　事　項１．私は、志免町立学校児童生徒就学援助規則に基づく就学援助費の請求に関する一切の権限１．私は、志免町立学校児童生徒就学援助規則に基づく就学援助費の請求に関する一切の権限を志免町教育委員会学校教育課長を代理人と定め委任します。２．私は、志免町立学校児童生徒就学援助規則に基づく就学援助費（給食費及び修学旅行費）の受領に関する一切の権限を児童生徒が在籍する小中学校長を代理人と定め委任します。３．私は、就学援助費の支給が学校経由と決定された場合は、志免町立学校児童生徒就学援助規則に基づく援助費の受領に関する一切の権限を児童生徒が在籍する小中学校長を代理人と定め委任します。４．私は、上記の事項について支給日から平成２８年３月３１日まで委任します。平成　２７年　○月　○○日志免町教育委員会　教育長　様　住　所　糟屋郡志免町志免中央１丁目１番１号（○○アパート○○○号）氏　名　志　免　太　郎　㊞