柏崎市は、柏崎ふるさと応縁基金管理業務を株式会社カシックスに委託しています。ご了承のうえお申し込みください。柏崎ふるさと応縁基金申込書柏崎市長会田洋　宛平成　年　月　日（〒　―　）ご　住　所都　道府　県市　区郡ご連絡先ふ　り　が　なお　名　前【1】寄付金額 - 電話番号 FAX番号Ｅ－ｍａｉｌ - 円　利用する【2】ワンストップ特例制度（１つに〇印をお願いします。）利用しないワンストップ特例制度をご利用される方へは、申請書を送付します。【3】希望する入金方法（１つに〇印をお願いします。） ①納入通知書柏崎市指定金融機関等(注1）の窓口で納入。後日納入書を郵送します。手数料はかかりません。 ②ゆうちょ銀行ゆうちょ銀行の窓口で納付書による納入。後日納入書を郵送します。手数料はかかりません。 ③専用口座振込柏崎ふるさと応縁基金専用口座に振込。手数料は寄付者のご負担になります。 ④現金書留払い 50万円までお取扱いできます。手数料は寄付者のご負担になります。ご注意：入金方法に応じて必要書類を郵送いたします。電話による振込依頼はいたしません。注1 柏崎市指定金融機関等㈱北越銀行・㈱第四銀行・㈱大光銀行・柏崎信用金庫・新潟縣信用組合・新潟大栄信用組合・新潟労働金庫・柏崎農業協同組合【4】希望する寄付金の使い道(１つに〇を印をお願いします。) ①安心・快適なまちづくりを応縁 ⑤柏崎ブランドを応縁 ②地域産業を応縁 ⑥市長におまかせ ③未来に輝く子どもを応縁 ⑦その他（　） ④地域社会を支える「柏崎人」を応縁【5】希望するお礼品　1万円以上の寄付をいただいた方には、お礼品としてご希望に応じ柏崎の特産品を贈呈します。お礼の品コース寄付金額〇印をご記入ください。 2万～3万円未満 ⇒ ⇒ 3万～4万円未満 ⇒ 4万～5万円未満 ⇒ 1万～2万円未満品　番ご希望のお礼品の番号をご記入ください。 3万円～10万円の場合はA・Bのどちらかをお選びください。 5万～6万円未満 ⇒ 6万～7万円未満 ⇒ 7万～10万円未満 ⇒ 10万円以上 ⇒ 縁コースから1品縁コースから2品 A B A B A B A B A B 結コースから1品縁コースから3品縁コースから1品+結コースから1品縁コースから3品縁コースから2品+結コースから1品縁コースから3品結コースから2品縁コースから3品縁コースから1品+結コースから2品縁コースから3品縁、結コースの中からお好きなもの3品 ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ 縁縁結縁縁縁縁縁結縁縁縁縁結縁縁縁結縁縁縁結縁縁縁縁・結・希望しない。ふるさと柏崎市に応援メッセージをお願いします。 ※お問合せは、柏崎ふるさと応縁基金サポートセンター（☎ 0257-41-5041）へご連絡ください。 ※ご記入いただきました個人情報については、寄附金受領証明書の発送などの「柏崎ふるさと応縁基金（ふるさと納税）」に関する業務にのみ使用し、他の目的には一切使用いたしません。