湯沢こころのふるさと基金申込書平成年月日湯沢町長　田村正幸　様ご住所フリガナお名前電話番号連絡先ＦＡＸ番号 Mail １　湯沢町の「湯沢こころのふるさと基金」への寄付を申し込みます。寄付金額円２　希望する寄付金の使い道事業の種類寄付金額（１）ふるさと湯沢の自然と景観を守り、これを活かした事業円（２）ふるさと湯沢の子ども達を健やかに育み、高齢者や障がい者にやさしいまちづくり事業円（３）ふるさと湯沢と都会との交流を進める事業円（４）ふるさと湯沢の文化や伝統等を守り伝承する事業円（５）ふるさと湯沢の観光産業等振興事業円（６）その他、町長が必要と認める事業円３　希望する入金方法　※一つお選びください。入金方法注意事項等 ①納付書払い本申込書到着後、納付書をお送りします。第四銀行、北越銀行、新潟縣信用組合、しおざわ農協、ゆうちょ銀行で納付の場合は手数料不要です。その他の金融機関をご利用の場合は、手数料の負担をお願いいたします。 ②湯沢町口座へ振込第四銀行　湯沢支店　普通　０１２０４３０　ユザワマチカイケイカンリシャ ③現金書留払い湯沢町役場総務部企画政策課宛にご送付ください。 ④直接持参持参希望日月日湯沢町役場2F総務部企画政策課までお越しください。４　「ふるさと湯沢町」の情報提供を希望しますか？　※町の広報誌や観光パンフなどを定期的に送付いたします。はいいいえ５　寄付者情報の公開に対する同意　※同意いただいた情報を広報誌等に掲載する場合があります。寄付者名寄付金額応援メッセージ ☆　ふるさと湯沢に応援メッセージをお願いします。 ※申込書に記入いただいた個人情報は、寄付事務及び御礼の品送付以外に利用することはありません。