【記入例】湯沢こころのふるさと基金申込書平成 28 年 7 月 1 日湯沢町長　田村正幸　様 949 - 6192 ご住所フリガナお名前連絡先新潟県南魚沼郡湯沢町大字神立３００　ユザワマンション１００１号室ユザワ　タロウ湯沢　太郎電話番号 025-784-3454 ＦＡＸ番号 025-784-1818 Mail [email protected] １　湯沢町の「湯沢こころのふるさと基金」への寄付を申し込みます。 ¥80,000 寄付金額円この場合、1,000円×40 枚の「ありがとう湯沢」応援感謝券をお贈りします。２　希望する寄付金の使い道事業の種類寄付金額 ¥80,000 （１）ふるさと湯沢の自然と景観を守り、これを活かした事業円（２）ふるさと湯沢の子ども達を健やかに育み、高齢者や障がい者にやさしいまちづくり事業円（３）ふるさと湯沢と都会との交流を進める事業円（４）ふるさと湯沢の文化や伝統等を守り伝承する事業円（５）ふるさと湯沢の観光産業等振興事業円（６）その他、町長が必要と認める事業円３　希望する入金方法　※一つお選びください。入金方法 ①納付書払い ○ ②湯沢町口座へ振込 ③現金書留払い ④直接持参注意事項等本申込書到着後、納付書をお送りします。第四銀行、北越銀行、新潟縣信用組合、しおざわ農協、ゆうちょ銀行で納付の場合は手数料不要です。その他の金融機関をご利用の場合は、手数料の負担をお願いいたします。第四銀行　湯沢支店　普通　０１２０４３０　ユザワマチカイケイカンリシャ湯沢町役場総務部企画政策課宛にご送付ください。持参希望日月日湯沢町役場2F総務部企画政策課までお越しください。４　「ふるさと湯沢町」の情報提供を希望しますか？　※町の広報誌や観光パンフなどを定期的に送付いたします。 ○ はいいいえ【記入例】５　寄付者情報の公開に対する同意　※同意いただいた情報を広報誌等に掲載する場合があります。 ○ 寄付者名 ○ 寄付金額 ○ 応援メッセージ ☆　ふるさと湯沢に応援メッセージをお願いします。（例）湯沢町には、山登りでよく遊び行きます。また、スキーも好きで、毎シーズン行っています。 ※申込書に記入いただいた個人情報は、寄付事務及び御礼の品送付以外に利用することはありません。