ふるさと中札内村応援寄附金申込書平成中札内村長年月日様ご住所〒氏名又は団体名（フリガナ）ご連絡先電話下記のとおりふるさと中札内村応援寄附金を申し込みます。記１寄付金額金２寄附金の使途指定円也寄附金の使途内容３寄付金額地域づくり、人材育成のために円保健・福祉・医療、子育て支援のために円教育や文化・芸術の振興のために円スポーツ振興のために円安全で安心な食と農業の振興のために円商工業の振興のために円豊かな自然環境の維持保全のために円公共施設の整備のために円特に使途を指定しません（村長が選定する事業に活用させていただきます）円寄附金の支払い方法 □専用振込用紙で郵便局振込 ※専用の振込用紙は後日、村から送付させていただきます。 □納付書で支払い（ＪＡ中札内村、帯広信金、北洋銀行、北海道銀行の本店・支店以外は手数料がかかります。） ※納付書は後日、村から送付させていただきます。 □銀行振り込み（手数料がかかります）支払い予定日月日（必ずご記入ください）下記の指定口座までお振込ください。 □中札内村農業協同組合本所中札内村会計管理者（普）３２２００２ □帯広信金中札内支店中札内村会計管理者（普） □北洋銀行帯広中央支店中札内村会計管理者（普） □北海道銀行帯広支店中札内村会計管理者（普） □現金書留での支払い □役場窓口で直接支払い【２ページ目へ続きます】 1 ３２１５８７６０９０１５７４希望する特産品 ●（１万円以上２万円未満ご寄附いただいた村外在住の方はいずれかに○印をお願いします。）１Ａ十勝野ポークセット○ （(株)ヒュース提供）２十勝野ポーク・ソーセージセット（(株)ヒュース提供）３十勝野ポーク・ジンギスカンセット（(株)ヒュース提供）４Ａ田舎どりセット（冷凍）○ ５田舎どりセット（冷蔵）６アイスクリームとカマンベールチーズケーキのセット（十勝野フロマージュ提供）７Ａ大自然からの贈り物セット○ ８Ａ大地のめぐみセット○ （中札内村農協提供）９Ａやさしい農園セット○ （岡本農園提供） 10 自家栽培加工品セット（ファームレストラン野島さんち提供） 11 特産品の送付を希望しません（(株)中札内若どり提供）（(株)中札内若どり）（十勝野フロマージュ提供） ●（２万円以上ご寄附いただいた村外在住の方はいずれかに○印をお願いします。）５１Ｂ十勝野ポークセット○ （(株)ヒュース提供）２Ｂ田舎どりセット（冷凍）○ ３Ｂ大自然からの贈り物セット○ ４Ｂ大地のめぐみセット○ （中札内村農協提供）５Ｂやさしい農園セット○ （岡本農園提供）６特産品の送付を希望しません（(株)中札内若どり提供）（十勝野フロマージュ提供）氏名等の公表について氏名・住所（都道府県）、使途指定内容を村の広報紙、ホームページ等で公開してもよろしいですか？ □はい６ □いいえ村への応援メッセージがありましたらお願いします。お問い合わせ先〒089-1392 北海道河西郡中札内村大通南 2 丁目 3 番地中札内村役場総務課企画財政グループ Tel :0155-67-2491（直通） Fax :0155-68-3911 E-mail:[email protected] 2