別紙1 がんばれ弥彦ふるさと寄付金申込書 申込書郵送先 〒９５９－０３９２ 新潟県西蒲原郡弥彦村大字矢作４０２ 総務課 行 ファックス送信先 ＦＡＸ ０２５６－９４－３２１６ がんばれ弥彦ふるさと寄付金申込書 平成 年 月 日 （あて先） 弥彦村長 小 林 豊 彦 ※印の箇所は必ず記入してください。 〒 ※ご 住 所 都道 市区 府県 郡 フリガナ ※お 名 前 ※電話番号 ※ご連絡先 FAX番号 E-mail ※１ 私は、弥彦村に「がんばれ弥彦ふるさと寄付金」を申し出ます。 寄付金額 円 注）税額控除の上限額は、おおよそ個人が一年間に納める住民税の一割程度です。 ※２ 希望する入金方法について （一つ選んで□に✓チェックしてください。） ご注意！ 入金方法に応じて必要書類を郵送します。電話による振込の依頼は一切いたしません。 □① 納入通知書払い （弥彦村指定金融機関等注１の窓口で納入。手数料はかかりません。） □② 専用口座振込 （弥彦村の専用口座注２に振込。手数料は寄付者の負担となります。） □③ 現金書留払い（50万円までお取り扱いできます。郵送料は寄付者の負担となります。） 注1 振込手数料はご寄付される方の負担となりますが、入金確認後、寄付額に応じたお礼品をお送りさせていただきます。 注2 時期や在庫数によりお礼品は変わることがあります。また、お礼品をお選びいただくことはできません。 ※３ 希望する寄付金の使い道について （一つ選んで□に✓チェックしてください。） □① 保健・医療・福祉の充実 □③ 教育の充実、生涯学習・生涯スポーツの推進、芸術・文化の振興 □⑤ 自然環境の保全と環境美化の推進 □⑦ 村長に一任 □② 子育て支援の推進 □④ 農林・商工・観光等地場産業の振興 □⑥ 交通安全・防犯・防災体制の強化 注１ 【信 組】新潟縣信用組合／協栄信用組合／巻信用組合 【地 銀】第四銀行／北越銀行／大光銀行 【その他】三条信用金庫／新潟県労働金庫／越後中央農協／越後さんとう農協 ※ゆうちょ銀行・郵便局は、納入通知書によるお取り扱いはできません。 注２ 『新潟縣信用組合弥彦支店』（最寄りの銀行等での取扱の他、ATMのご利用が可能です。） ご注意！ 電話による振込の依頼は一切いたしません。寄付をかたった詐欺行為には十分ご注意ください。
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