ふるさと中札内村応援寄付金申込書 平成 年 月 日 中札内村長 様 ご住所 〒 氏名又は団体名（フリガナ） ご連絡先 電話 下記のとおりふるさと中札内村応援寄附金を申し込みます。 記 １ 寄付金額 金 円也 ２ 寄附金の使途指定 寄附金の使途内容 寄附金額 地域づくり、人材育成のために 円 観光振興のために 円 保健・福祉・医療、子育て支援のために 円 教育や文化・芸術の振興のために 円 スポーツ振興のために 円 安全で安心な食と農業の振興のために 円 商工業の振興のために 円 豊かな自然環境や美しい景観の維持保全のために 円 公共施設の整備のために 円 特に使途を指定しません（村長が選定する事業に活用させていただきます） 円 ３ 寄附金の支払い方法 □専用振込用紙で郵便局振込 ※専用の振込用紙は後日、村から送付させていただきます。 □納付書で支払い ※納付書は後日、村から送付させていただきます。 （ＪＡ中札内村、帯広信金、北洋銀行、北海道銀行の本店・支店以外は手数料がかかります。） □銀行振り込み（手数料がかかります） 支払い予定日 月 日（必ずご記入ください） 下記の指定口座までお振込ください。 □中札内村農業協同組合 本所 中札内村会計管理者 （普）３２２００２ □帯広信金 中札内支店 中札内村会計管理者 （普） ３２１５８ □北洋銀行 帯広中央支店 中札内村会計管理者 （普） ７６０ □北海道銀行 帯広支店 中札内村会計管理者 （普） ９０１５７ □現金書留での支払い □役場窓口で直接支払い ４ 希望する特産品 ●（１万円以上２万円未満ご寄附いただいた村外在住の方はいずれかに○印をお願いします。） ㈱十勝野フーズ カンパニー ㈱中札内若どり 十勝野フロマージュ １ 十勝野ポークスライスセットＡ ９ スイートコーンスープセット 岡本農園 ２ 十勝野ポーク味付け肉セット 10 トマトゼリーセット ３ 田舎どりセット（冷凍）Ａ ファームレストラン 野島さんち 11 自家栽培加工品セット ４ アイスクリームとカマンベール チーズケーキのセット ㈱とかち製菓 12 枝豆・黒豆大福セット ５ 十勝野フロマージュ チーズセットＡ 13 ドライフードベジタブルセット ㈱べジハート ６ そのままえだ豆グルメセットＡ 中札内村農協 岡本農園 ７ 日本農業賞大賞受賞！ そのままえだ豆セット ８ トマトジュース・ゼリーセット 14 べジハートスイーツセット 道の駅なかさつない 物産販売所あんてぃー ㈱おすや 15 村のじゃがいも４種セット 16 採れたてそのまま 有機アスパラ1kg 17 なかさつない美容製品セット ●（２万円以上ご寄附いただいた村外在住の方はいずれかに○印をお願いします。） １ 十勝野ポークスライスセットＢ ㈱十勝野フーズ ２ 十勝野ポーク カンパニー しゃぶしゃぶセット 十勝野フロマージュ ５ 十勝野フロマージュ チーズセットＢ 中札内村農協 ６ そのままえだ豆グルメセットＢ ３ 十勝野ポーク・田舎どりセット ７ トマトベリーセット 岡本農園 ㈱中札内若どり ４ 田舎どりセット（冷凍）Ｂ ㈱べジハート ８ トマトベリージュース・ ミニトマトジュースセット ９ ドライフードベジタブル＆ べジハートスイーツセット ５ 寄附金税額控除に係るワンストップ特例の申請書の送付について （確定申告の必要のない給与所得者等で寄附先団体が５団体以下の方が対象です。申請書を提出していただくと、 確定申告をしなくても寄附金の税額控除が受けられます。） □希望する □希望しない ６ 氏名等の公表について 氏名・住所（都道府県）、使途指定内容を村の広報紙、ホームページ等で公開してもよろしいですか？ □はい □いいえ ７ 村への応援メッセージがありましたらお願いします。 お問い合わせ先 〒089-1392 北海道河西郡中札内村大通南2丁目3番地 中札内村役場総務課企画財政グループ TEL：0155-67-2311 FAX：0155-68-3911 E-mail：[email protected]
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![大鰐町ふるさと納税寄附申込書 [141KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/010326910_1-5af5e436a237e69b052a1ed7ae68c2f8-250x500.png)
