さくら保育ルーム病後児保育事業 医師連絡票（医療機関記入） 医療機関 住 所 名 称 医 師 名 電話番号 印 さくら保育ルーム病後児保育の利用に当たり必要な情報について下記のとおり提供します。 児 童 氏 名 生年月日 年 月 日 男 ・ 女 ※該当する傷病名及び症状の番号に○印をお願いします。 傷 病 症 治 既 01 02 03 04 05 病 名 06 07 08 09 10 11 12 状 状の経過 療 状 況 往 歴 等 感冒・感冒様症候群 咽頭炎 扁桃腺炎 気管支炎 喘息性気管支炎 感冒性嘔吐症 感染性胃腸炎 消化不良 自家中毒症 中耳炎 外耳炎 膿痂疹（とびひ） 13 14 15 16 17 18 突発性発疹症 手足口病 伝染性紅斑 溶連菌感染症 骨折 火傷 19 その他 主な症状 01 02 03 04 05 06 07 発熱 下痢 嘔吐 咳 喘鳴 発疹 その他 20 病名不明 ※上記疾患以外は お受け出来ません ※該当するものに○印をお願いします。 安 静 度 01 病後児保育室内で安静（ベッド上での生活が主、他児との静かな遊びは可） 02 病後児保育室内で保育（他児と室内で普通に遊んでよい） ※該当する項目にチェック及びご記入をお願いします。 食事に関する 指示 □普通食 □離乳食（□前期 □中期 □後期） □ミルクのみ □アレルギー食 （除去内容： ） （昼食） □留意点：□なし □あり（ ） 処方内容 薬 剤 名 用 量 用 法 病後児保育で 使用する薬 利用見込期間（回復期間） そ の 本日より 日間限度 ※原則として7日間を程度とします。 他 注 意 事 項 ※ 対象児童の居住する市町村あてに情報提供をした場合に診療情報提供料（Ⅰ）を算定することができます（250点）。 患者1人につき月1回に限り算定します。 ※ 病後児保育が利用できるのは、病気の快復期以降の場合です。急性期の場合は利用できませんのでご注意下さい。
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