ふるさと中札内村応援寄附金申込書平成中札内村長年月日様ご住所〒氏名又は団体名（フリガナ）ご連絡先電話下記のとおりふるさと中札内村応援寄附金を申し込みます。記１寄付金額金２寄附金の使途指定円也寄附金の使途内容３寄付金額地域づくり、人材育成のために（ふるさと活性化基金）円保健・福祉・医療、子育て支援のために（福祉基金）円教育や文化・芸術の振興のために（文化振興基金）円スポーツ振興のために（スポーツ振興基金）円安全で安心な食と農業の振興のために（食と農業農村振興基金）円商工業の振興のために（商工業振興基金）円豊かな自然環境の維持保全のために（豊かな環境等創成基金）円公共施設の整備のために（公共施設等整備基金）円特に使途を指定しません（村長が選定する事業に活用させていただきます）円寄附金の支払い方法 □専用振込用紙で郵便局振込 ※専用の振込用紙は後日、村から送付させていただきます。 □納付書で支払い（ＪＡ中札内村、帯広信金、北洋銀行、北海道銀行の本店・支店以外は手数料がかかります。） ※納付書は後日、村から送付させていただきます。 □銀行振り込み（手数料がかかります）支払い予定日月日（必ずご記入ください）下記の指定口座までお振込ください。 □中札内村農業協同組合本所中札内村会計管理者 □帯広信金中札内支店中札内村会計管理者（普）３２２００２（普）３２１５８ □北洋銀行帯広中央支店中札内村会計管理者 □北海道銀行帯広支店中札内村会計管理者（普）７６０（普）９０１５７ □現金書留での支払い □役場窓口で直接支払い【２ページ目へ続きます】 1 ４希望する特産品 ●（１万円以上２万円未満ご寄附いただいた村外在住の方はいずれかに○印をお願いします。）１Ａ十勝野ポークセット○ ２十勝野ポーク・ソーセージセット３十勝野ポーク・ジンギスカンセット４Ａ田舎どりセット（冷凍）○ ５アイスクリームとカマンベールチーズケーキのセット（十勝野フロマージュ提供）６Ａ大自然からの贈り物セット○ ７Ａ大地のめぐみセット○ （中札内村農協提供）８Ａやさしい農園セット○ （岡本農園提供）９自家栽培加工品セット（ファームレストラン野島さんち提供） 10 特産品の送付を希望しません（(株) 十勝野フーズカンパニー提供）（(株)十勝野フーズカンパニー提供）（(株) 十勝野フーズカンパニー提供）（(株)中札内若どり提供）（十勝野フロマージュ提供） ●（２万円以上ご寄附いただいた村外在住の方はいずれかに○印をお願いします。）５（(株) 十勝野フーズカンパニー提供）１Ｂ十勝野ポークセット○ ２Ｂ田舎どりセット（冷凍）○ ３Ｂ大自然からの贈り物セット○ ４Ｂ大地のめぐみセット○ （中札内村農協提供）５Ｂやさしい農園セット○ （岡本農園提供）６特産品の送付を希望しません（(株)中札内若どり提供）（十勝野フロマージュ提供）寄附金税額控除に係るワンストップ特例の申請書の送付について（確定申告の必要のない給与所得者等で寄付先団体が５団体以下の方が対象です。申請書を提出していただくと、確定申告をしなくても寄附金の税額控除が受けられます。） □希望する６ □希望しない氏名等の公表について氏名・住所（都道府県）、使途指定内容を村の広報紙、ホームページ等で公開してもよろしいですか？ □はい７ □いいえ村への応援メッセージがありましたらお願いします。お問い合わせ先〒089-1392 北海道河西郡中札内村大通南 2 丁目 3 番地中札内村役場総務課企画財政グループ Tel :0155-67-2311 Fax :0155-68-3911 E-mail:[email protected] 2