（退職金共済会使用欄）訂正の際は二重線の上、訂正印を捺印下さい。修正テープでの訂正は無効です。一般社団法人西日本プラスチック退職金共済会御中特定退職金共済制度脱退通知書兼退職一時金等請求書提出日を必ずご記入下さい。 27 年 5 月 ×日提出脱退通知今般、貴共済会特定退職金共済制度に加入中の被共済者のうち、下記の者については、下記事由により本制度を脱退いたしましたのでこの旨お届けいたします。共済契約者〒550－×××× 電話番号（所在地大阪市西区北堀江×－×－× 事業所名 ●●工業（株）代表者名西プラ被共済者番号事業所№ 生共済№ 年号 06 ）－ ×××× 事業主印を押印して下さい。印西プラ一郎年年月月日脱退（死亡）年月日年号日年月（フリガナ）氏日Ｓ ×××× Ｈ 5 5 ×××× ×××× 5 × 平成名トクタイ 2 7 5 × (姓) 加入口数タロウ特退 (名) 5 太郎口脱退事由退職・死亡・役員昇格・その他年希金受取望年金で受取り希望の場合は右記に○印をして下さい。（但し、年金での受取りは加入期間が 10 年以上、満 50 歳以上で退職し、且つ年金受取額が月額１万円以上の場合に限ります。）給付金請求上記の脱退にともなう（退職一時金・遺族一時金・解約手当金・退職年金）は下記によりお支払い下さい。 <受取人は脱退者ご本人（遺族一時金のときは遺族一時金受取人）に限ります。> 電話番号（〒550－×××× 受取（フリガナ）現住所トクタイ特退 ×× 銀送金融機関名金預金種目先（フリガナ）トクタイ口座名義人特退 ●● 通 ×××× 被共済者との続柄太郎 ●● １．普－タロウ (名) 名（フリガナ） ×××× 本人署名の上、必ず朱肉印で捺印して下さい。（シャチハタは使用不可）コピーは無効です。外国人等の方で印鑑がない場合は印鑑欄にサインの上、パスポートの署名があるページのコピーを添付下さい。大阪市西区北堀江×－×－× (姓) 氏）オオサカシニシクキタホリエ（フリガナ）人 06 ２．当座 ×× 口座番号特退（共済会記入）銀行コード行信用金庫農協本人支店支所 ●●●●●● タロウ太郎＊裏面も必ずご記入下さい。＊脱退者が発生したときは、直ちに本書類を作成し、共済会宛ご提出下さい。支店コード（注）この申告書の提出がありませんと、この一時金の 20％相当額が所得税として源泉徴収されます。税務署長大阪西市町村長殿現住退職所得の受給に関する申告書年分退職所得申告書平成所大阪市西区北堀江×－×－× その年の１月１日現在の住所退職手当支払者の所在地同氏名上大阪市中央区西心斎橋 2 丁目 2 番 3 号計算基礎提出日特退 2 年７月 5 日 × 特退太郎自昭和・平成 17 年 5月 ×日本人署名の上、必ず朱肉印で捺印して下さい。となる至平成 19 年 5月 ×日退職手当支払者の名称 (一社)西日本プラスチック退職金共済会（シャチハタは使用不可）コピーは無効です。勤続期間外国人等の方で印鑑がない場合は印鑑欄にサイこの共済制度以外の支払の有無１．有→源泉徴収票添付の上、下欄にご記入下さい。２．無区分０ンの上、パスポートの署名があるページのコピーを添付下さい。勤続支払金額源泉徴収額千円退職所得の支払いを受けることとなった年月日年千月市町村民税円千日年年数円月退職所得の支払いを受けた年月日就職年月日年日支払者年月退職年月日日年（所在地）月日 5月 ×日（名称） →事業所送金の場合、下記に必ずご記入下さい。委任状平成 27 年（事業所名） ●●工業（株）御中委任状欄は事業所経由送金の場合のみ使用します。本人署名・捺印(シャチハタ以外)・住所記入・委任状作成年月日記入が必ず必要となります。住所大阪市西区北堀江×－×－× 氏名特退太郎私が貴共済会より受領する脱退一時金については、この受領に関する一切の権限を上記事業主に委任いたします。特退