「しんらん交流館 Tera school」奨学生制度エントリーシート　記入日　年　月　日
*太枠内の項目は保護者の方が記入されても結構です。
フリガナ
氏名
生年月日
住所
学校・学年
西暦　年　月　日
〒
立　□小学校　□中学校　□高　校　年生　電話番号
□本人　□保護者
メールアドレス
□本人　□保護者
*以下の項目は生徒さん本人が記入してください。
将来の目標について、できるだけ具体的に書いてください。
学校や学校以外（自宅や塾など）でどれくらい勉強をしていますか。
好きなことやがんばっていることは何ですか。
・奨学生制度の利用について、本人以外の方に権利を譲渡することはできません。
・しんらん交流館 Tera school では、教室の様子を撮影し広報活動等に使用することがあります。
・記入された個人情報は、当法人のプライバシーポリシーに沿って厳重に管理いたします。 以上の項目に　□同意する　□同意しない