平成27年度 就学援助費及び特別支援教育就学奨励費申請書【 新規 ・ 継続 】 平成 年 月 日 みやこ町教育委員会 様 電話番号 フリガナ （ 氏名 申保 請 護 住 所 〒 者 者 (アパート ） 名等) ㊞ 携帯番号 平成26年12月末の住所（※現住所と違う場合） 住居の状況 １．持家 ２．公営住宅 ３．借家 （家賃月額 円） フリガナ 氏 名 続 柄 生年月日 年齢 性別 学校 ・ 学年 児 童 ・ 生 徒 名 H ・ ・ 歳 男・女 学校 年生 H ・ ・ 歳 男・女 学校 年生 H ・ ・ 歳 男・女 学校 年生 世 帯 構 成上 記 児 童 ・ 生 徒 を 除 く H ・ ・ 歳 男・女 学校 年生 フリガナ 氏 名 続 柄 生年月日 年齢 性別 本人 (申請者) M ・T ・S ・H ・ ・ 歳 男・女 M ・T ・S ・H ・ ・ 歳 男・女 M ・T ・S ・H ・ ・ 歳 男・女 M ・T ・S ・H ・ ・ 歳 男・女 特別支援 学 級 名 就労先 ・ 就学先等 ※全員が記入できない場合は、別紙に記入してください。 【申請理由】（該当する番号に○印をつけてください） １ 生活保護が停止又は廃止となった。 ２ 世帯全員の町民税が非課税である。 ３ 国民年金掛け金の免除又は、国民健康保険税が減免された。 ４ 児童扶養手当を受給している。 ※申請理由④の場合は、児童扶養手当証書の写しを必ず添付してください。 ５ その他の経済的な理由による。（具体的に理由を記入してください。） 希望される受給方法 （番号に○を付けてください。） １ 「学校への直接振込」による受給 ２ 「保護者指定口座への振込による受給」 ・・・・・ 下記の表に記入してください。 銀行名 支店名 種別 口座番号 口座名義人（保護者） フリガナ 普通 ※注 「保護者指定口座への振込」の方で、学用品費や給食費を滞納されますと、 教育委員会において「学校への直接振込」へ変更させていただきます。 申請者氏名（保護者） ㊞ 上記の申請者（保護者）欄と同じ方を ご記入ください。
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