侶雛町lJ.二倆Ik +r 課長佛y+r 係健康保険被保険者資格取得届 (保険に入るとき) 仁和紺に上/A 1'/i'格取得Lf) 基棚年余替り (1')舶姉二蟻圧月 Il (入社した日など) 机事業所の在地およひ名称は､各片にもれなく記載してください租記入の方法杜3枚=の厚紙の裏面に書いてありますか､3よく読んでください｡伊-※ー印刷は記入しないでください (.7り7rj+) 劔劔隼ノ1日 i-17…1 " 8爾苒新l共ニ), 再2拙4 7()歳以上伜" 逮信冽鈔机)J欄傚ｲ (沌冤Jl ■机)叫自刎y(i_ b 被i′ 榊 i:_L + 幡ｩ i-__6) トノ､茶ｦﾆ鳴ﾂﾆ 6ﾘﾈ除去机叫鳴 4X4ﾂリ三相川村番指定偖ﾈ耳, 詹* 酎車/) 机や劍ｶﾆ牝ﾇE ﾋﾞﾉﾂ (.j) 合 + (チ) ㊥ただLt 因習には事業主の印を神木必要がありません｡ (∫t二) 劔 γ.) )(相川i 祈シ1- 住所コ--ド剪緬｢ Nﾙ]ｸﾊｨ｢ (川./1j.I-) 劔都道府県ﾂヽ′)｣｡昭5 i′ . + ｢ + *B (γ,) l亘被保険晋作所抽(砕rﾒﾒ ■■ 都道 ▼>＼● 府県 (I,Iリ.ノj一日劔 (∫_'t) 劔窒ﾙ劔D霾｢ﾙYm､R 1 2 3 c ｺC2 {ﾃ)IX ﾈ6ﾓ rｘﾜ闌辻 lJ<! 6 射更.i 】つ東京都金属プレス工業健康保険額合 (噂仕付け直) 被保険者住所宙ｸﾈ8ｦｦ｢ｲ都道府県住所コ--.-ド剌¥十 ∴ ﾒ f-7.,F'丈.1 rl 中著粉 D笘冷逸H冷仰lIT一日イr二千lrI 剿ｳ(I 有二1 b [ W2 ﾃ要1 不淡() 兌 ?｢ (d末ﾃ｣ + 価 I=f/} り平成年月口提出･ii某所所/日出受付日付印 T 事業所名称･ITJ業主氏名揖話 (,22. 1) 逮伝柑己載例〕の届書は､資格取得の日(⑫欄の日)から5日以内に提出してください｡立;.j 届r il.I: 傀謁ﾘｾiZ｢仂r ? ｢ﾙ辻佳)催煉湖陵被保粧机山:_机(,り- 劔劍t コ一一一一ド劔(牛余鱒二叩JLiF3-) 劔剪云ｸﾊ 2≡0≡0 _I,11牛分亰I62 T " イ雉:保/)-) ③椎康保険刧C { Eｸ6ﾔvﾊ9? H 梯棉"ﾊ9? a 劔劔(昏雹氾 {ﾉ &ﾒﾈｵ s｢ﾒ鋳梯 3 Y]ｹZ｢劔事ﾒ 8 7 烹㊥ポ頂に上狛のの告白 →2- 劔刧被保険者剩﨑ﾛ険者〝_)氏名劔劔被保険者U) 劔剋資格取得の証C/:)番F, 年月し｣性根字甘露'0,-) 劔劔剞ｶ年月日劔性 (入社した日など) (記入の方法) 1.し1)欄は､｢催康保険被保険首証U)記芳｣と､｢厚生年金保険事業所整理記号｣ (例､墨l十1 ｢T2日Ct )を記入してくださいH 2 ∴2〕欄は､納入告知書に記載されている事業所番号を記入してくださいr, 3. (3)欄は､被保険者別に迫番号を記入してくださいD ⑰年手〝作金帳)成 (抄見物によるものの糾 (,T)) 合計 12｡ CY)欄は､報酬のうち､臨時に受けるものおよび年3LHJ以卜の回数で支払われる賞吊ズ外のもので､通貨で支払われる賃金､給料､俸給､手当､賞与その他いかなる名称であるかを問わず､労働者が労働の対償とLて受けるすべてのもU刃こついて､健康保険法第42条第1墳各号または厚生年金保険法第22条第1墳各号C/)規定によ/_)て算定した額を記入してくださいo ④欄は､報酬のうち､食事､住宅､被服など通貨以外のもので支払われるものについて､健康保険法第 4.棚欄は､戸籍上の氏名を｢かい書]で記入し､フリガナ欄は､カタカナで正確に記入してくださいり 46条または厚/f:.年金保険法第25条C/)規定により､厚/卜.労働大臣が定めた価徹によ-)て算定した額を記入し 5. (射閲cT)昭5 ･平7の文字は､該当する文字をし凋Jで囲み､戸籍卜の/L-.年月日を正確に記入してください,, てくださいo (平成2()年∠‖]から､ 75才以卜C/)万は､後期高齢者医療制度に加入することになりました｡) なお､年月口が1桁の場合は､前に∩を記入してそれぞれ2桁にしてくださいし′ 6.し糾間は､被保険首が坑内員以外の男子であるときは｢l｣を､女-(-であるときは f2｣を,坑内員であるときは上'i｣を日印で囲んでください｢, 7. (7)欄紺と､初めて厚生年金保険o)被保険首とな一)たときは｢日を､以前に厚生年金保険の被保険者であったjjが､再び厚生年金保険の被保険者とな-つたときは｢2｣を｢)印で囲んでください｡,ただし､ 70歳以L の方の健康保険のみの腎格取得であるときは｢70歳以卜｣を日で囲んでくださいすっこの場合は E l｣又は｢2｣U)日印o)表′鉦土行わず､ (8)欄は斜線で抹消してください｡なお､共済組合から公庫等-出向した職廿であるときは｢:日を､船廿年金任意継続被保険首であると㊥欄は､㊥欄と②欄(7〕合計額を記入してください｡ 13. (琢欄の｢健｣欄は､㊥欄の額を健康保険法第3条に掲げられている r標準報酬区分衣｣にあてはめて得られた標準報酬月鮎を記入し､ r年｣欄は､ C))欄の散を厚/生年金保険法第2(〕条に掲げられている｢標準報酬区分表J にあてはめて得られた標準報酬月粕を記入Lてください｡) なお､標準報酬月縛が3本狛こ満たないものに/)いては前にUを記入し､ 3桁にしてくださいり 14.働欄は､資格取得届に被扶養者- (異動)届を添付している方については｢有j を､添付していない方については｢無｣を日印で囲んでください｡ 15｡｢備考｣欄には､ -)ぎの事項について記入してください( (叫健康保険法第118条第1噴各雪U)いずれかに該､十十る方については､その旨を記入してくださいo きは｢ 4｣を′ )印で囲み､｢1 i ､ r2｣及び｢70歳以L｣ cr)(､凋jcl)表示は行わず､ ′二(q湘経路描之で抹消して (I))前に厚/ド.年企保険cj)Tyl*'保険者であ-)た方で､最後に被保険首C/)賢格を喪失したU)局,こ氏名を変更したくださいrl 方に/ついては､変更前の氏名を記入してください｡ (C)賢格取抑痔まで引き続いて厚/ド.年余保険の第四種被保険者-であ一)た方についてい上そC/)旨及び管轄年 R.浴)欄は､年余手帳(肘葦年金番片通知書を含む) a)).用粕:-企番号を記入してください｡なお､基礎隼余番/njの滴知を受けていないときは､その方が所有している年金手帳の記号番号をl備考｣金事務所名を記入してください,, 欄に記入してください(, また､基礎年余番/Li･および年金手帳U)記片番片が分からないときは､最後に加入していた年金制度名､督格喪失年月日および厚生年金保険の場合は事業所名を rljftj=考J欄に記入してください､, を) ･こIQ湘細工､郵便各号が3拓U)場合は左-津)で記入してください.1 日). (ll)職は､都道府県名かL､, ｢かい苦｣で記入し､フリガナ欄払カタかナで昭和こ記入してください｡ ll. r:i紺粧土､雇用契約の年月日に関わらず､尖際に使用し始めた年月日を記入してください(, なお､隼J =lがl桁の場合は､前にUを記入Lてそれぞれ2桁にしてください(. (この届書に添付して提出する書類) 1.被扶養首がある方に-)いては､用鋸酎某険被扶養首(異動)屈｣,,