【学生実習生】受入申込書等について様式１学生実習生受入申込書大学からの正式な申込書であり学生御本人の印のほか、大学の指導教授の印及び研究科長又は学長の職印が必要です。また、学生実習生受入申込書を提出されたことをもって、学生実習生受入契約条項に同意しているものとみなし、受入通知日から本契約が効力を有することになります。ついては、学生御本人だけでなく、必ず大学の指導教授及び事務担当者に相談いただき、また、研究科長等の承諾を得た上で御申請ください。大学への事務連絡先は研究科長等の派遣元責任者宛に通知する際に使用するほか、事務連絡用に使用しますので、指導教授等ではなく必ず学務課等の部局名を御記入ください。様式２学生実習生身上調書身上調書には学歴、職歴、健康状態、趣味、研究経歴など、様々な情報を記載いただくようになっています。また、連絡用に使用する住所、電話番号、緊急連絡先、健康状態等の情報も記載いただきます。記載内容に虚偽があった場合は受入開始後であっても、契約を解除することもありますので、正確に御記入ください。 ① 証明写真証明写真（縦４．５ｃｍ×横３．５ｃｍ）は、上半身脱帽で６か月以内に撮影されたもので、証明写真機で撮影したものを標準としますが、デジタルカメラで撮影し光沢紙、写真用紙に高品位印刷したものであれば認めています。ただし、身上調書のワードファイル等に画像データを直接貼り付けて印刷したものは不可です。 ② 健康状態大学が行う定期健康診断及び特殊健康診断の受診日及びその結果を御記入ください。また、自覚症状や既往歴がある場合は必ず御記載ください。様式３宿舎貸与申請書職員用の寮又は住宅の貸与を希望する方は宿舎貸与申請書を作成し、受入開始日の３０日以前に各拠点の受入担当者へ御提出ください。入居開始日は受入開始日より１０日以前に設定することができ、退去日については受入終了日から２０日以内で設定することが可能です。ただし、受入期間が短い場合には宿舎の貸与ができない場合がありますので御了承下さい。 1 様式４保険加入証明書公益財団法人日本国際教育支援協会の「学生教育研究災害傷害保険（通称「学研災」）」及び「学研災付帯賠償責任保険（通称「学研賠」）」に加入していることを原則に受入れを行います。ただし、学研災及び学研賠以外の保険であっても、これらと同等以上（学研賠を基準として賠償責任保険の補償額は、他人への傷害及び物損合わせて 1 億円以上）の補償が受けられる保険に加入していることを条件に認めています。その場合には保険加入証明書の他、保険の保証内容が分かる資料を添付して提出してください。これら学生保険に加入いただけない場合には、採用されても受入れを行うことができない場合がありますので、必ず加入いただきますようお願いいたします。「学研災等以外の保険加入証明について」、事務処理の都合上期限までに保険加入証明書が提出できない場合の「保険加入証明書提出期限の猶予について」の記入例は≪補足≫をご覧ください。様式５ビジットプロポーザル原子力機構は原子力関連施設が多いため外国籍の方は構内及び建屋内への入構・入域を制限している拠点があります。大使館等へ照会する場合もありますので、ＶＰ施設分類が分類２及び分類３の場所で受入の際はビジットプロポーザルを作成いただき、受入開始日の３０日以前に各拠点の受入担当者へ御提出ください。また、入構及び施設の出入時には本人確認していますので必ずパスポートを携帯してください。様式６被ばく歴等証明書当機構では個人の被ばく線量を放射線管理手帳で管理するよう定めており、外来の方については派遣元の機関に対して被ばく線量の測定結果を報告しています。当機構は、多くの研究者、作業者などが出入りすることから、被ばく線量を国内で一元的に管理している放射線影響協会の放射線従事者中央登録センターのデータベースで線量を管理していますので、当機構で放射線の研究を行う学生の皆様にもこのデータベースに登録いただきます。放射線業務従事者指定登録の手続においては、放射線管理区域に立ち入る前に行う必要があり、その際には放射線管理手帳にて被ばく歴、教育訓練歴、年齢及び健康状態を所定の書面にて確認しています。ただし、大学においては、放射線管理手帳での管理を行っていないところが多いため、当該手帳がない場合には被ばく歴等証明書にて証明いただければ登録することを可能としています。ついては、放射線を利用した研究を行う予定がある場合は大学と御相談いただき、放射線管理手帳又は被ばく歴等証明書を必ず受入部署に御提出ください。様式７学生実習生実習報告書受入終了後、２週間を目途に研究成果報告書を受入部署に提出してください。氏名の横に忘れずに押印下さい。 2 様式８学生実習生受入契約継承通知書推薦を受けた大学又は大学院から別の大学院の研究科等へ入学又は編入学される場合は、継承先の大学院から事前に学生研究生契約継承通知書にて確実に通知いただけるように継承先の大学院へ御連絡ください。例えば、学士課程４年の方が大学院入学見込みで学部長推薦にて申請され、その後大学院へ入学が決定された場合や博士前期課程２年の方が別の大学院へ進学される場合など、派遣元が変更される場合に当該書面を御提出ください。様式９学生実習生受入期間変更願当機構は受入期間を変更することを認めておりますが、受入期間の変更は契約変更とみなしており学生の皆様の意向だけで変更できるものではないと考えております。受入期間の変更を希望される場合は、希望変更日の３０日以前に学生実習生受入期間変更願を御提出ください。様式１０学生実習生登載事項変更届申込時に提出いただいた受入書面（学生実習生受入申込書、学生実習生身上調書等）に記載された内容（住所、緊急連絡先、指導教授、研究科長名等）を変更する必要が生じた場合は、変更箇所を明示した学生実習生登載事項変更届を速やかに御提出ください。様式１１学生実習生受入契約解除申込書大学院生又は研究生として大学に在籍しなくなった場合、博士課程在籍が５年間を超えた場合又は研究生の在籍期間が２年間を超えた場合は、受入契約は解除されます。このほか、所属大学の指導教授等が研究を指導できなくなった場合、受入契約条項に違反した場合などに当機構は本受入契約を解除いたします。受入契約の解除を希望する際は学生研究生受入契約解除申込書を御提出ください。なお、当機構の研究で知り得た機密情報を漏えいしたり、当機構の信用を傷つけたりするような行為の禁止やこれらによる当機構の損害に対する補償については契約後も効力を存続するものとしておりますので御承知おきください。様式１２学生受入に関する事象報告書本受入契約に関連して事故に遭った場合や物品等を毀損してしまった場合は速やかに学生受入に関する事象報告書を受入部署に御提出ください。 3