正 (イ)新規健康保険被扶養者届 (ロ)追加 (ハ)減員 (ニ)変更（訂正） ○○ 年 ○○ 月平成 ○○ 被保険者の記号番号 1000 健保　太郎㊞生年月日大昭平資格取得月日ケンポ健保花子性別男・女住　所 40 年10月13日被保険者（あなた）の現住所を記入してください。 ※続柄コード ② ハナコ担当者ＴＤＫ株式会社　本社ﾌﾘｶﾞﾅ被扶養者氏名事務課長被保険者の勤務する事業所の名称平成 19 年 9 月 30 日 ※ 被扶養者名には必ずフリガナをつけて下さい。事務長日提出被保険者氏名印 123456 常務理事被扶養者の生年月日明大昭平年　月 ① 被保険者との続柄 4 12 24 4 11 年　月日誤った内容をその上に赤年　月日男明で記入してください。大・昭女平男・女明大昭平男・女明大昭平男・女明大昭平男・女明大昭平年　年　年　年　月月月月 ④ ⑤ 日 24 男明大・昭正しい内容を黒で、女平 ③ 扶養手当税上の　扶養被扶養者同居　・扶養を始めた年月日又は支給の控除取の職業及び別居　・扱の有・収入月額の別しなくなった年月日無有・無年長男有・無有・無同居・別居有・無有・無同居・別居有・無有・無同居・別居有・無有・無同居・別居有・無有・無同居・別居有・無有・無同居・別居有・無有・無同居・別居月届出理由日遠隔地者証 ※ 生年月日訂正年月 ⑥（住所）年月日（例）フリガナ訂正氏名訂正日 ※ ※ 日年月日 ※ 日年月日 ※ 日年月日 ※ 日年月日 ※ この届は、当該被保険者について、初めて被扶養者となる者があるとき及び被扶養者に変更があったときから、５日以内に事業主を経由して（転勤も含む）、提出して下さい。（記入上の注意）事業所担当者㊞ 1. (ｲ）新規とは初めて被扶養者の認定を受けるとき (ﾛ）追加とは新規届出以後に被扶養者の認定を受けるとき (ﾊ）減員とは現被扶養者が被扶養者に該当しなくなったとき (ﾆ）変更(訂正）とは届出以降に氏名、生年月日等の変更・訂正が生じたとき２．①の欄には、「妻」「内縁の妻」「長男」「養子」「孫」「実父」「養母」「養父の兄」「実父の妹」「妻の妹」「弟」などと詳しく書いて下さい。３．②③の欄は各事業所社会保険担当者が確認し、左の担当者欄に捺印して提出して下さい。４．④の欄には、職業の文字にこだわらず「小学1年」「大学2年」「年金収入」「何何内職」などとその実態が一目でわかるように書いて下さい。又、提出時直近の収入月額も記入し証明証を添付して下さい。５．⑤の欄には「出生」「病気」「退職」「家事手伝」「養子縁組」などと事実を具体的に書いて下さい。６．⑥の欄には別居の方のみ住所を記入して、遠隔地被保険者の必要な者は別紙の「遠隔地被保険者証交付申請書」を併せて提出して下さい。７．※印の欄には記入しないで下さい。８．この届出を提出するときはは健康保険被保険者証を添付して頂けないと発行できません（新規取得時を除く）