健康保被保険者住所変更届被扶養者険部　長課　長係　長係 ※ この届は「保険給付および特定健診・特定保健指導」の目的以外では使用いたしません。被保険者証の記号番号被保険者の氏名 ① 生年月日 ② 変更年月日（記号）昭和年　月　日（番号） ③ 平成　年　月　日平成住所変更届に該当する者の氏名および続柄 ④ 〒 □ 被保険者 □ 被扶養者　〔氏名　〕続柄（フリガナ）都　道変更後の住所府　県変更後の電話番号（　）都　道変更前の住所府　県変更前の電話番号（　）平成　年　月　日受付年月日〒事業所所在地（） 20 ・ 4 事業所名称㊞事業主氏名電話東京都医業健康保険組合　（　局）番社会保険労務士の提出代行者印㊞〔※記入に際しては裏面をお読みください。〕【記入例】 ① 年号等は、該当する文字を○で囲んでください。生年月日は、たとえば、昭和３９年１０月１０日生れの場合は、明治大正 39 年 10 月 10 日の昭和平成ように記入してください。 ② 変更年月日は、住所変更があった日を記入してください。 ③ 住所変更届に該当する者の氏名および続柄は、該当する被保険者・被扶養者の□にレ点を付し〔例示□〕、被保険者の続柄は本人と記入してください。被扶養者の場合該当者氏名および続柄〔例示（母・長男など）〕を記入してください。 ④ 郵便番号は、必ず記入してください。　住所は、都道府県名から漢字で正確に記入してください。「フリガナ」は、カタカナで正確に記入してください。〒変更後の住所（フリガナ）トウキョウ　ト 160 － 0012 東京シンジュククミナミモトマチ都　道府　県新宿区南元町４番地