日本泌尿器科学会排尿機能検査士講習会初級コース下部尿路機能障害をきたす主な疾患吉村耕治（静岡県立総合病院） 2015年5月9日 @浜松本日のテーマ  下部尿路機能障害とは！?  下部尿路機能障害の原因となる病気  前立腺肥大症  過活動膀胱  神経因性膀胱  腹圧性尿失禁  骨盤臓器脱  夜間頻尿下部尿路機能（蓄尿と排尿）＜蓄尿＞＜排尿＞下部尿路機能障害のタイプ１）蓄尿障害頻尿，尿失禁など２）排尿（尿排出）障害排尿困難（尿勢低下，腹圧排尿など）ひどくなると頻尿や尿失禁が出現することがある。３）両者の合併下部尿路症状（LUTS）とは下部尿路症状（LUTS）蓄尿症状排尿（排出）症状昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁尿勢低下、尿線途絶、腹圧排尿排尿後症状残尿感、排尿後尿滴下下部尿路症状（LUTS）とは、蓄尿（尿をためる）と排尿（ためた尿を排出する）に関連する機能の異常（下部尿路機能障害）によって生じる症状。蓄尿症状、排出症状，排尿後症状の3つに大別。下部尿路症状 vs 下部尿路障害  蓄尿症状 × 蓄尿障害昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、尿失禁  排尿（排出）症状 × 排尿障害尿勢低下、尿線狭小（尿線の異常）、尿線途絶、排尿遷延、腹圧排尿（いきみ）、終末滴下（尿の切れが悪い）（排尿後症状）残尿感、排尿後尿滴下前立腺肥大症 (benign prostatic hyperplasia: BPH) 前立腺の基礎膀胱移行域（尿道周囲腺）精嚢中心域線維筋性間質クルミ大の器官 10～20 g 射精管辺縁域  精液の一部となる前立腺液を分泌 → 精子の運動･保護に関与  男性ホルモン依存性加齢と前立腺肥大症（自然史）下部尿路症状前立腺肥大症による下部尿路機能障害＋膀胱の構造的、機能的変化前立腺肥大症の特徴  LUTS症例でも腺腫も閉塞もない症例は少なくない。  前立腺の大きさと症状の強さとは必ずしも比例しない。 BPHはQOL疾患である! 前立腺肥大症に対する基本的評価  問診（症状質問票）  尿の勢いの検査（尿流測定）  超音波（エコー）検査  前立腺体積，残尿測定  直腸診  血液検査（PSA)：前立腺癌の除外  尿流動態検査（UDS) 国際前立腺症状スコア(I-PSS) とQOLスコア５回に１回全くない２回に１回の割合よりの割合より２回に１回２回に１回ほとんどの割合の割合よりいつも少ない少ないくらい多いこの１か月の間に、尿をしたあとにまだ尿が残っている感じがありましたか 0 1 2 3 4 5 この１か月の間に、尿をしてから２時間以内にもう一度しなくてはならないことがありましたか 0 1 2 3 4 5 この１か月の間に、尿をしている間に尿が何度もとぎれることがありましたか 0 1 2 3 4 5 この１か月の間に、尿を我慢するのが難しいことがありましたか 0 1 2 3 4 5 この１か月の間に、尿の勢いが弱いことがありましたか 0 1 2 3 4 5 この１か月の間に、尿をし始めるためにお腹に力を入れることがありましたか 0 1 2 3 4 5 ０回１回２回３回４回５回以上 0 1 2 3 4 5 とても満足満足ほぼ満足なんともいえないやや不満いやだとてもいやだ 0 1 2 3 4 5 6 この１か月の間に、夜寝てから朝起きるまでに、ふつう何回尿をするために起きましたか現在の尿の状態がこのまま変わらずに続くとしたら、どう思いますか前立腺体積測定水平断面像矢状断面像（横断面） ■前立腺体積(mL)の計算方法（近似値）縦（cm）×横（cm）×高さ（cm）×1/2 尿流測定 (uroflowmetry: UFM) 残尿測定水平断面像矢状断面像（横断面） ■残尿量(mL)の計算方法（近似値）縦（cm）×横（cm）×高さ（cm）×1/2 前立腺肥大症の薬物療法機械的閉塞  抗ｱﾝﾄﾞﾛｹﾞﾝ薬 (5α還元酵素阻害薬）  その他機能的閉塞  α1遮断薬具体的な薬剤名 α1遮断薬    タムスロシンナフトピジルシロドシン    ハルナール® フリバス® ユリーフ® 抗ｱﾝﾄﾞﾛｹﾞﾝ薬    デュタステリドクロルマジノンアリルエストレール    アボルブ® プロスタール® パーセリン® その他①（PDE5阻害薬）  タダラフィル  ザルティア® その他②  エビプロスタット、パラプロスト、漢方薬など前立腺肥大症の手術療法切除、核出蒸散内腺を物理的に取り出す組織を蒸散（溶かす？）  TURP  HOLEP  PVP TURP HOLEP PVP 過活動膀胱 (overactive bladder: OAB) 過活動膀胱とは!? “尿意切迫感(urgency)を主症状とする症候群で、切迫性尿失禁を伴うことも伴わないこともあり、通常頻尿と夜間頻尿を伴う” 症状症候群蓄尿症状・頻尿・尿意切迫感・夜間頻尿・切迫性尿失禁過活動膀胱の症状  頻尿（トイレが近い）  夜間頻尿（夜、就寝時間中にトイレに何度も起きる）  尿意切迫感（突然、トイレがしたくなってたまらない）  切迫性尿失禁（トイレまで尿が間に合わずに漏れる）  腹圧性尿失禁（くしゃみや咳、重い物のもちあげ等、お腹に力が入った時の漏れ）過活動膀胱の有病率（排尿機能学会 % 調査） 40 男 35 女 30 25 過活動膀胱の条件有病率12.4％ 20 排尿回数 1日8回以上 15 尿意切迫感週1回以上 10 5 0 40s 50s 60s 70s ≧80s OABの分類 OAB OAB dry OAB wet 切迫性尿失禁を伴わない切迫性尿失禁を伴う過活動膀胱(OAB)の実数 OAB 810万人 6,640万人 87.6% 40歳以上人口 12.4% OAB 6.0% dry 380万人 OAB 6.4% wet 430万人過活動膀胱（OAB）の原因神経因性（10～20％）脳幹部橋より上位の中枢の障害脳血管障害、パーキンソン病、多系統萎縮症、認知症（痴呆）、脳腫瘍、脳外傷、脳炎、髄膜炎脊髄の障害脊髄損傷、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、脊髄腫瘍、頸椎症、後縦靱帯骨化症、脊柱管狭窄症、脊髄血管障害、脊髄炎、二分脊椎非神経因性（80％以上）下部尿路閉塞骨盤底の脆弱化（前立腺肥大症，骨盤臓器脱，尿道狭窄など）（腹圧性尿失禁，骨盤臓器脱など）加齢特発性過活動膀胱診療ガイドライン：日本排尿機能学会過活動膀胱ガイドライン作成委員会編，ブラックウェルパブリッシング，2005. 吉田正貴他：Pharma Medica. 24(2)：21，2006. OAB診療のアルゴリズム尿意切迫感と頻尿±尿失禁初期評価問診票・排尿記録・診察・検尿神経疾患（脳血管障害、脊髄障害など）の既往ありなし初期評価血尿のみ検尿で血尿、膿尿なし膿尿残尿量の測定尿路感染症治療改善治療終了残尿少ない不良残尿多い行動療法や抗コリン薬などによる薬物治療改善治療継続専門医受診効果不良目安：≧50mL 過活動膀胱症状質問票 (OABSS) 過活動膀胱症状質問票　(Over active Bladder S ympt om S cor e;OABS S ) 以下の症状がどれくらいの頻度でありましたか。この１週間のあなたの状態にもっとも近いものを、ひとつだけ選んで、点数の数字を○で囲んで下さい。質問症状 1 朝起きた時から寝る時までに、何回くらい尿をしましたか 2 3 4 夜寝てから朝起きるまでに、何回くらい尿をするために起きましたか急に尿がしたくなり、我慢が難しいことがありましたか急に尿がしたくなり、我慢できずに尿をもらすことがありましたか合計点数点数頻度 0 ７回以下 1 ８～１４回 2 １５回以上 0 ０回 1 １回 2 ２回 3 ３回以上 0 なし 1 週に１回より少ない 2 週に１回以上 3 １日１回くらい 4 １日２~４回 5 １日５回以上 0 なし 1 週に１回より少ない 2 週に１回以上 3 １日１回くらい 4 １日２~４回 5 １日５回以上点過活動膀胱の治療生活療法＆行動療法膀胱訓練   骨盤底筋体操  「排尿したい、と思った時にすぐにしない」排尿したくなってから、まず15分我慢する。 →我慢の時間を30分、45分と延ばしていく。肛門・膣口周囲をすばやく絞めて、5秒間維持。そしてリラックス。腹圧性尿失禁にも効きます！！過活動膀胱の薬物療法抗コリン薬排尿副交感神経骨盤神経骨盤神経節抑制（ｰ） 3作動薬蓄尿刺激（＋）交感神経下腹神経収縮 ACh (M2,3) 弛緩膀胱弛緩膀胱 NA (3) 外尿道括約筋 ACh: アセチルコリン，NA: ノルアドレナリン蓄尿体性神経陰部神経具体的な薬剤名抗コリン薬       オキシブチニンプロピベリントルテロジンフェソテロジンソリフェナシンイミダフェナシン  ポラキス®、ネオキシテープ® （貼付剤）バップフォー® デトルシトール® トビエース® ベシケア® ウリトス® ・ステーブラ®  ベタニス®      β3作動薬  ミラベグロン神経因性膀胱 (neurogenic bladder: NGB) 蓄尿のメカニズム骨盤神経：副交感神経、下腹神経：交感神経、陰部神経：体性神経排尿のメカニズム神経因性膀胱をきたす疾患脳認知症脊髄脊髄損傷（アルツハイマー病）脊髄腫瘍脳血管障害頚椎症脳腫瘍脊髄血管障害脳外傷多発性硬化症脳炎二分脊椎症パーキンソン病脊髄係留症候群多系統萎縮症脊髄炎薬剤性（脊椎変性疾患）末梢神経糖尿病骨盤内手術：直腸癌/子宮癌薬剤性国際禁制学会（ICS）の分類