（参考様式） 平成 年 月 日 特別養護老人ホーム特例入所希望申出書 （あて先）さいたまロイヤルの園 施設長 施設入所の申し込みにあたり、希望者は要介護３、４、５に該当しないので、 特例入所の要件について、次のとおり申し出ます。 続 記 氏 名 入 住 〒 者 所 入 所 希 望 者 要介護 １・２ 同居 別居 連 絡 先 － － － 氏 名 住 所 柄 〒 － 介 護 保 険 被保険者番号 （別居の場合に記入） （特例入所要件の該当項目に○） １ 認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通 の困難さが頻繁に見られる。 ２ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思 疎通の困難さ等が頻繁に見られる。 ３ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が 困難と認められる。 ４ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期 待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況であると 認められる。 具体的な状況番号を下記から記入 ときどき見られる （月に１回以上、 週に１回未満） 頻繁に見られる （週に１回以上） １ 徘 徊 ２ 外出して戻れない ３ 被害的 ４ 大声を出す ５ 介護に抵抗 ６ 収集癖 ７ 一人で出たがる ８ 物や衣類を壊す ９ 昼夜逆転 10 作話 11 感情が不安定 12 同じ話をする 13 落ち着きなし 14 ひどい物忘れ 15 独り言・独り笑い - 1 - (裏へ) 状況についての補足 - 2 -
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