ベッドサイドケア 15の疑問とカイゼン特集ケアの疑問７その気管挿管チューブのカフ上部吸引ってどうしている？米倉修司株式会社互恵会大阪回生病院 ICU 集中ケア認定看護師 1990年に看護師免許取得。救命救急センターICUなどでの勤務経験後，医療機器メーカーで勤務。2014年より現職。1997年３学会合同呼吸療法認定士，2014年集中ケア認定看護師の資格取得。ブや気管切開チューブを選択し，SSDを行います。 SSDについて最も効果的な方法についての結論は出ていませんが，低圧での吸引が安全かつ効果的なSSDを行う一つのポイントとなっています。カフ上部吸引気管切開チューブを選択し（写真１），SSDを気管チューブや気管切開チューブなど人工気行います。道の留置を必要とする侵襲的な人工呼吸管理のなぜ必要なのか合併症として，人工呼吸器関連肺炎（Ventilator VAPは，人工呼吸管理における人工気道を介 Associated Pneumonia：VAP）が周知され，そして，下気道に細菌が侵入し発症します。細菌の予防が重要視されています。の侵入経路としては，aspiration以外に，本来 VAPの危険因子は，図１のように侵襲的な治清潔であるはずの呼吸器回路が汚染されること療や年齢などさまざまです１）。発生原因は，人により直接細菌を吸入させてしまうinhalation 工呼吸管理が開始された際の留置されている人（吸入）があります（図２）。工気道を介して，下気道に細菌が侵入することそのためVAP予防に関しては，aspirationとです。VAPの主因は，口腔，咽頭で繁殖した細 inhalation両方の観点からの予防対策が必要と菌が，分泌物と共にチューブを伝ってカフと気なりますが，VAPの主因はaspirationと指摘さ管壁の隙間から流入するaspiration（誤嚥）でれています。その理由として，次の２点が挙げあると指摘されています２）。声門下カフ上部にられます３～５）。貯留した分泌物は，適切なカフ圧管理を実施し・挿管されていることにより唾液の分泌が低下ていても，時間経過と共に気管壁とカフの隙間し，加えてオーラルケアが不足すればクリアから下気道に少しずつ垂れ込んでしまいますランスが損なわれ，そこで繁殖した細菌が流（微小誤嚥：micro aspiration）。 42 一般的には，カフ上部吸引ポート付きの気管チュー入しやすい環境であることカフ上部吸引（Subglottic Secretion Drain ・経鼻的に挿入されたチューブにより発生した age：SSD）とは，VAP予防の一つの方法とし副鼻腔炎からの細菌流入や，ストレス性潰瘍て，気管チューブや気管切開チューブのカフ上予防のためにＨ2ブロッカーや制酸剤が投与部に貯留した分泌物を吸引する手技のことでされている患者では，薬剤の影響で胃内pH す。SSDを実施するに当たり口腔や鼻腔からのが上昇するために細菌が増殖し，それらが逆アプローチは解剖学的に困難で，無理に実施す行性に繁殖して最終的に挿管チューブを伝っると迷走神経を刺激し，徐脈や致死的不整脈なて流入することど循環器への影響が懸念されます。一般的にしたがって，SSDはVAP予防法の重要な一つは，カフ上部吸引ポート付きの気管チューブやであることが理解できます。重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 図１宿主因子 Tablan OC.et al.：Guideline for prevention of nosocominal pneumonia. Infection Control,Pand Hospital Epidemiology, 15, 1994, 587-627.，時津葉子：人工呼吸中の呼吸器感染症＝VAP, Emergency Nursing， Vol.16，No.６，P.84∼93，2003.より引用，改編 VAP発症メカニズム抗生物質投与とその他の投薬咽頭 colonization 手術胃内 colonization aspiration（誤嚥）菌血症汚染されたエアロゾルの発生 inhalation（吸入）肺防御機能の低下 Translocation? 肺炎写真1 カフ上部吸引機能付きの人工気道交叉感染（手，グローブ）汚染された呼吸機器治療，検査麻酔機器侵襲的器具図２器具の不適切な消毒／滅菌汚染された水／液体この図は，CDCガイドラインから抜粋した VAP発症メカニズムです。侵襲的な治療や薬剤投与によって免疫力が低下している状態に，人工呼吸器が装着されることで，気道から細菌が侵入します。気道からの細菌の侵入経路を大きく分けると，本来清潔であるはずの呼吸器回路が汚染されることで，汚染されたエアロゾルを吸入する「inhalation」と，カフと気道粘膜の隙間から分泌物と垂れ込んでいく「aspiration」の２つの経路があります。細菌が侵入し，肺の防御機能が低下していることで，VAPが発症します。 VAPの危険因子 aspirationは，気管チューブカフ周囲からの微小誤嚥（micro aspiration）を意味します。挿管されていることで唾液の分泌低下や十分な口腔ケアが実施できない口腔環境に加え，経鼻的に挿入された管により副鼻腔炎を併発し，そこで増殖した細菌が分泌物と共に垂れ込んでしまう可能性があります。また，消化管潰瘍予防のための制酸剤や，経腸栄養による胃内pHの上昇が原因で増殖した細菌が，体位によって逆行性に増殖し，最終的には気管チューブを伝って下部気道へと垂れ込んでしまう可能性も指摘されています。 inhalation（吸入）は，汚染されたエアロゾルの吸入を意味します。本来清潔であるはずの呼吸器回路が，気管チューブと回路の着脱によって頻繁に大気に開放されることで，細菌が侵入する危険性が高まります。気管吸引や回路交換，加温加湿器の水の補給や結露管理，ネブライザーの薬液補充などが回路を汚染する因子として指摘されています。カフ上部吸引機能付きの気管チューブ Taper Guard TM Evac inhalation（吸入） aspiration （誤嚥） ※汚染されたエアロゾルの吸入 ※気管チューブカフ周囲からの微小誤嚥回路内の結露加温加湿器の水ネブライザの薬液頻繁な回路と気管チューブの着脱デンタルプラーク（歯垢）唾液の分泌低下によるクリアランス低下副鼻腔炎経鼻挿管／胃管下咽頭の分泌物貯留カフ上部吸引機能付きの気管切開チューブアスパーエースTM気管切開チューブ胃液pHの上昇（細菌増殖） →体位による逆流写真提供：コヴィディエンジャパン株式会社重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 43 SSDのエビデンスを用いて定期的に吸引する方法もあります。一 VAP予防におけるSSDの有効性については，こ般的には，吸引器を連続的に接続しない間欠的れまでに多数の無作為化比較試験（Randomized な吸引の方が実施しやすい傾向にあります。 Controlled Trial：RCT）が報告されています。 SSDの合併症として，ヒツジに対する持続的これらをまとめて評価したメタ分析も報告されな低圧（20mmHg）吸引により出血や炎症をていますが，SSDは死亡率の低下は認めないも生じた報告15）もあり，ほかにも過剰な吸引圧のの，VAP発生率の減少，人工呼吸器期間やによる粘膜損傷や肉芽形成の危険性が指摘され ICU在室日数の短縮が評価されています。６，７） VAP予防法としてのSSDは，次の団体や学会が，持続吸引，間欠吸引に限らず低圧で吸引すのガイドラインでも推奨されています。ることが，安全かつ効果的なSSDのポイントと日本呼吸器学会：成人院内肺炎診療ガイドラなります。イン８）低圧吸引器を使用する場合，「持続吸引の場厚生労働省院内感染対策サーベイランス（japan 合は20mmHgを超えないこと」「間欠的な吸引 nosocomial infections surveillance：JANIS）：の場合は150mmHgを超えないこと」17）が一つ医療機関における院内感染対策マニュアル作の目安となっており，シリンジを用いたSSDを成のための手引き９）実施する場合は，手洗い後，手袋着用の下５～米国疾病予防管理センター（centers for disease 10mL程度のシリンジでゆっくりと吸引を実施することで，低圧での吸引が容易に実施でき 10） control and prevention：CDC） 11）米国胸部学会（american thoracic society：ATS）ます。米国クリティカルケア看護協会（american as ■実施のタイミング 12） sociation critical-care nurses：AACN）気管吸引であれば，気道内圧や換気量，SpO２米国医療疫学会（society for healthcare epide などパラメーターの変動や，呼吸音の変化など miology of america：SHEA）／米国感染症学を指標に吸引のタイミングを考慮することがで会（infectious disease society of america：きます。しかし，カフ上部に貯留した分泌物は IDSA）：急性期ケア病院におけるVAP予防策13）むせを生じないmicro aspirationとして下部気 SSDの実際道へと垂れ込んでいきますので，カフ上部に分 ■SSDの方法泌物が貯留したことをアセスメントした上でSSD SSDの方法は，文献上で低圧持続吸引器を用を実施することは困難であると考えます。したいた持続吸引や，シリンジを用いた間欠的な吸がって，SSDのタイミングとしては患者の状態引方法などが実施されていますが，最も効果的に応じて，持続吸引もしくは定期的かつ頻繁なな方法についての結論は出ていません 44 ています16）。明確なエビデンスはありません。低圧 14）間欠吸引を計画する必要があります。吸引器を使用する場合は，20mmHg以下の持洗浄液が垂れ込む可能性があるオーラルケア続的吸引や，100 ～150mmHg以下の圧で10 の前後も，SSDは必要となります。CDCガイド秒程吸引し，20秒休止するなど頻繁な間欠吸ラインでは，抜管前に気管チューブのカフを脱引で実施されています６）。気する前や，チューブを動かす前にも，SSDのまた，低圧吸引器を用いずに10mLシリンジ実施が推奨されています10）。重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 SSDのトラブルシューティング上部吸引ポート付き気管チューブの吸引孔は，～吸引できない理由と対策カフ上部後面に位置しています（写真２）。 SSDは，カフ上部吸引ポート付き気管チュー四本19）は，気管粘膜が吸引孔を閉塞する理ブや気管切開チューブを用いれば，容易に実施由として，気管チューブは湾曲しているため，することが可能です。しかしながら，実際にSSD 吸引孔が気管壁後面に接触しやすいことを指摘を実施すると，思ったように吸引できないことしています。また，内径が細いため，高い吸引もあり得ます。特に気管切開チューブと比較し圧でSSDを実施すると内腔が虚脱してしまい，て気管チューブでのSSDで吸引量を少なく感じそのために吸引が機能しないという状況も考える，あるいは吸引できない印象があるのではなられます。SSDは粘膜損傷予防の観点から低圧いかと考えます。吸引が原則と前述しましたが，吸引効率の観点気管チューブと気管切開チューブそれぞれのからも低圧での吸引が必要となります。カフ上部スペースを測定した報告があります閉塞に対しては，洗浄液を用いてカフ上部吸が，気管チューブでは3.6mL±２mL，気管切開引ポートの閉塞を予防する方法20）や，VAP予チューブでは10.5mL±５mLという結果になっ防としてカフ上部洗浄を行う報告21）もありまています18）。気管切開チューブは気管チューブすが，洗浄液の注入は，洗浄液そのものが下気の約３倍のカフ上部スペースとなりますので，道へ垂れ込み，逆にVAP発症を助長してしまう同じSSDでも気管切開チューブと気管チューブ可能性があるため，リスクを伴うと考えられてで比較すると吸引量には差が出て当然となりまいます。閉塞が疑われる場合には，シリンジにす。ただし，少量の分泌物にも細菌が多量に繁よる空気のボーラス投与が推奨されています。殖している可能性があり，それを下部気道へ移 ■分泌物が既に垂れ込んでいる可能性行させないことがVAP予防として必要なことで SSDは，VAPの主因であるaspirationを予防すので，吸引量が少なくとも頻繁にSSDを実施するために有効な方法であると考えられていますることが重要であると考えています。すが，SSDを効果的に実施する上ではカフ圧管では，吸引が全くできないという場合にはど理が重要になってきます。のようなことが考えられ，どのような対策があるのか，次にまとめてみました。 ■閉塞の可能性写真2 カフ上部吸引ポート付き気管チューブの吸引孔の位置カフ上部吸引ポートカフ上部吸引ポートは，チューブの種類やメーカーによって違いはあるものの 12Fr程度の外径となっており，閉塞が生じやすい構造となっています。分泌物の性状によっては分泌物そのものが閉塞の原因となり得ますが，チューブの構造上，吸引により気管粘膜そのものがカフ上部吸引ポートを塞いでしまう原因にもなっていると報告されています16）。カフカフ上部後面に写真のような６mm程度の吸引孔がある。ここが気管壁後面に接触しやすい構造となっている。重症集中ケア V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 1 45