PowerPoint プレゼンテーション

ACTIONｓ Project メンバー
代表世話人
竹末芳生先生兵庫医科大学感染制御学教授
世話人
織田成人先生千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学教授
北川雄光先生慶應義塾大学医学部外科学（一般・消化器外科）教授
三鴨廣繁先生愛知医科大学感染制御学教授
高倉俊二先生京都大学医学部附属病院検査部・感染制御部助教
ACTIONs Project
Appropriate candidal treatment, implementation of
non-neutropenic strategies
Purpose
Avoid inappropriate or excessive use of
antifungals
Improve Candida infection outcome
Contents
Antifungals
Blood stream infection
Colonization & β-D-glucan
Antifungals
Blood stream infection
Colonization & β-D-glucan
侵襲性カンジダ症
の本体は？
カンジダにおける培養結果の評価
侵襲性カンジダ症の確定診断（＝治療）
血液、尿（新生児、カテーテルなし）、腹腔内膿瘍
培養陽性だけでは治療対象とならない
（colonization）
喀痰、穿孔性腹膜炎術中採取液、尿（カテーテルあり）、
便など
De Paw B, et al. Clin Infect Dis 2005; 41: S377–80
日常、非好中球減少患者において遭遇する
カンジダ感染
腸管からのTranslocationによる内因性感染
明らかな感染のFocusはないが、β-D-glucanは高値な
ど
中心静脈カテーテルなどへの外因性感染
（C. parapsilosisなど）
Nosocomial Bloodstream Infections
1995-2002, ICU (n=10,515)
Pathogen
BSI/10,000
admissions
% BSI
% Mortality
1.
CNS
15.8
35.9
25.7
2.
S. aureus
10.3
16.8
34.4
3.
Enterococcus
4.8
9.8
43.0
4.
Candida
4.6
10.1
47.1
5.
E. coli
2.8
3.7
33.9
Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.
真菌性眼内炎
報告され始めて約20年経過
当時は硝子体切除や視力を失う症例も
稀でなかった。
その後早期治療により進行した眼内炎は減
少
診断の遅れによる視覚障害などの後遺症は
許されない時代になった！
真菌性眼内炎
眼病変
硝子体浸潤
脈絡網膜炎
非特異的病変
Donahue
1994
Krishna
2000
Feman
2002
Rodriguez-Adrian
2003
34/118
(29%)
8/31
(26%)
14/82
(17%)
27/180
(15%)
0
9%
20%
0
26%
-
(2%)*
2%
15%
1%
3%
11%
*
脈絡網膜炎から進行
Rodriguez-Adrian LJ,et al. Medicine 2003;82:187-202
Antifungals
Blood stream infection
Colonization & β-D-glucan
侵襲性カンジダ症
の治療開始基準は？
非好中球減少患者における
カンジダ血症リスク因子
 抗菌薬（数、期間）
 ステロイド
 年齢
 化学療法
 悪性腫瘍
 過去のcolonization
 H2ブロッカー
 中心静脈カテーテル
 TPN
 手術（消化器）
 人工呼吸器装着
 腎不全／透析
 低栄養
 長期ICU在室
 重症度
 カンジダ colonization
（複数ヶ所）
Pfaller MA: Clin Microbiol Rev. 2007;20:133-163
抗真菌薬治療の定義
Proven infection, Probable infection
= Targeted therapy
Suspected infection
= Empiric therapy
At risk for infection
Risk factors = Prophylaxis therapy
Risk factors＋Colonization
= Pre-emptive therapy
Lipsett PA: 真菌症フォーラム講演
2007、神戸
Preemptive therapy
Corrected colonization index
（濃厚colonization*数／培養検体数）
>0.4, カンジダ症発症予測因子
Pittet D: Ann Surg 1994
CCI>0.4: pre-emptive therapy
Candidiasis: 2-yr study 3.8% vs. 2-yr historical
control 7%, p=.03
*; 100 CFU （直腸、口咽頭ぬぐい液）、105 CFU/ml (胃、気管吸引、尿）
Piarroux R: Crit Care Med 2004;32:2443-9
Preemptive therapy; Bedside scoring
対象；カンジダ colonization 患者
 Candida score = 1×（複数ヶ所colonization）
＋1×（手術）＋2×（severe sepsis）＋1×（TPN）
Cut off 値 2.5: 感度 81%、特異度74%
Leon C: Crit Care Med 2006; 34: 730-7
非好中球減少発熱患者における
Empiric 治療（IDSAガイドライン2004）
Should be limited to patients with
① Candida colonization (multiple sites)
② Multiple other risk factors
③ Absence of any other causes of fever
Rex JH, et al.: Practice guidelines for the treatment
of candidiasis (IDSA). Clin Infect Dis 2000;30:662-678
Empiric治療開始基準
 米国：監視培養によるカンジダのcolonization
の
程度を重視
 日本：血清診断
Empiric 治療開始の指標;
β-D glucan & Colonization
 対象：術後、Candida colonization、
＞7日抗生剤不応性発熱 → FLCZ治療
 β-D glucan、スクリーニング≧3ヶ所
 治療有効例（結果的にカンジダ感染だったと推察）
 Candida colonization部位数
1 site 11.5%, 2 sites 33.3%, ≧3 sites 45%
 血清 β-D-glucan
Negative 9.4% Positive 46.9%
Takesue Y: World J Surg 2004; 28: 525-630
カンジダ： Empiric治療の開始基準
＞7日抗菌薬不応性発熱＋リスク因子
β-D-glucan （＋）
（カンジテックは使わない！）
監視培養（尿、喀痰、便、胃液、ドレーンなど）；
カンジダColonization 複数ヶ所
深在性真菌症診断治療ガイドライン2007
肺カンジダ症？
 経気道感染は口咽頭カンジダの嚥下によるが、極めて稀
 肺病変は、血行性の播種が多い
 気管支肺胞洗浄液（BAL）から検出：92％はコンタミで治療
の必要なし
 喀痰からカンジダ検出; 肺炎ではなく、監視培養の１ヶ所とし
て扱う
もう１ヶ所カンジダcolonizationを証明 or β-D-glucan陽性なら治療
開始
Wood GC: Intensive Care Med 2006; 32: 599
Antifungals
Blood stream infection
Colonization & β-D-glucan
適切な抗真菌薬
の選択は？
カンジダの菌種とフルコナゾール感受性
SENTRY 1997-2000 n=2,047
FLCZ; 用量依存性
感受性～耐性
54%
C. albicans
16%
C. glabrata
FLCZ; 感受性
15%
C. parapsilosis
10%
C. tropicalis
3%
Other
2%
C. krusei
FLCZ耐性
カテーテル感染に高率
FLCZ; 感受性
Pfaller MA, et al: J Clin Microbiol 2002; 40: 3551-7
ミカファンギンに対するカンジダの感受性
2004-2005, 2,656 strains from 60 centers
MIC50（μg/mL）
MIC90（μg/mL）
C. albicans
0.015
0.03
C. glabrata
0.015
0.015
C. tropicalis
0.03
0.06
C. krusei
0.06
0.12
1
2
C. parapsilosis
Pfaller MA: J Clin Microbiol 2006; 44: 3533-8
カンジダ診断・治療フローチャート
深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2007
真菌症疑い例
β-D-グルカン陽性（A-Ⅲ）
or カンジダcolonization 複数箇所
（A-Ⅲ）
臨床診断例
真菌性眼内炎、
中心静脈カテーテル培養陽性で
抜去後も72時間発熱継続、
新生児におけるカンジダ尿
確定診断例
血培陽性又は膿瘍穿刺液、生検
組織からCandida 属が証明
経験的治療
FLCZ点滴（A-Ⅲ）200-400mg/日（loading 2日
間）
MCFG点滴（A-Ⅲ） 100mg/日
標的治療
■カンジダ属：FLCZ点滴（A-Ⅰ） 400mg/日
（loading2日間）
MCFG（A-Ⅰ）：100-150mg/日
■ C. glabrata 、 C. krusei ： MCFG （ B-Ⅲ ）、
VRCZ（B-Ⅲ）
■ C.ｐarapsilosis： FLCZ
■ 難治、血圧低下： VRCZ 点滴静注、
L-AMB点滴静注、ITCZ点滴静注
ACTIONs Project
治療
Antifungals
Blood stream infection
病態
Colonization &β-D-glucan
治療開始基
準

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