様式第１号（第５条関係） 申請書を提出する日を記入してください。 出産・入学祝金支給申請書 平成 赤穂市長 宛 年 月 日 住民票と同じ住所を記入してください。 申請者 住所 赤穂市加里屋○○番地 該当する方を○で囲んでください。 赤 穂 太 郎 ㊞ （電話番号○○○－△△△△－□□□□ ） 氏名 日中に連絡の取れる電話番号を記入してください。 出産 ・ 入学 祝金の支給を受けたいので、赤穂市第３子いきいき子育て応援事業実施 要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。 第３子以降の申請対象となる児童 申請対象児童の状況 ふ り が 氏 生 保 年 護 月 者 氏 あこう じろう 名 赤 穂 二 郎 日 名 保 護 者 と の 続 柄 及 び 出 生 順 位 兄 姉 の 氏 の氏名を記入してください。 な 名 ２１ 年 平成 赤 穂 １ 月 太 郎 養育している子のうち、第 ３子以降の申請対象となる 続柄 二男 出生順位 年 月 日 児童より早く生まれた子を 子 すべて記入してください。 （平成 1６年 ２月 ２日生） ２ 赤 穂 花 子 （平成 1９年 ３月 ３日生） ３ （平成 ４ （平成 ※入学祝金のみご記入ください。 学 ３ 第 １ 赤 穂 一 郎 入学した小中学校名 入 １ 日 生 赤 穂 小 年 月 日生） 年 月 日生） 該当する方を○で囲んでください。 ・ 中 学校 入学式の日ではなく、４月１日と記入してください。 ※入学祝金のみご記入ください。 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 祝金の決定にあたり、私の世帯の課税状況及び住民基本台帳等必要な書類の閲覧に同意 します。 氏 名 赤 穂 太 郎 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
