施設で保存 投票用紙及び不在者投票用封筒交付請求依頼書 日 田 市 用 フ リ ガ ナ 不 在 者 投 票 処 理 簿 依頼月日 選挙人名簿に記載されている住所 生年月日 ※請求用紙欄 月 日 ・ ・ ・ 市議 点字 月 日 ・ ・ ・ 月 日 ・ ・ ・ 月 日 ・ ・ ・ 月 日 ・ ・ ・ 月 日 ・ ・ ・ 月 日 ・ ・ ・ ※印 選挙人氏名 請求月日 受領月日 ・ 立会人氏名 ・ 代理投票の補助者 請求月日 受領月日 ・ 立会人氏名 ・ 代理投票の補助者 請求月日 受領月日 ・ 立会人氏名 ・ 代理投票の補助者 点字・代理投票の別 点 字 ・ 心 身 ・ 投票月日 送致月日 ・ そ の 他 送致方法 直接・郵送 ・ 点字・代理投票の別 点 字 ・ 心 身 ・ 投票月日 送致月日 ・ の 他 直接・郵送 ・ 私 そ 送致方法 は、 平成 年 月 当 の当日、入院加療中にあるため、 日 執行の において投票行いたいので、投票用紙（船員の不在者投票用紙）及び不在者投票用封筒の交付請求をしてくださるよう依頼します。 平成 年 月 日 住 施 職 所 設 等 の 名 氏 称 名 日 田 市 選挙管理委員長 あて依頼するもの ※ ※ 印は拇印でも差し支えありません。 請求する用紙等の種類を○で囲んでください。また、点字投票を希望する方については、「点字」にも○で囲んでください。
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