第1号様式(第2条関係) （表） 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 平成 年 月 日 （宛先）出水市長 ふりがな 申込者氏名 印 出水市営住宅条例第８条第１項の規定により、入居の申込みをします。 なお、この申込書の記載内容及び添付書類が事実と相違するとき、又は暴力団員である ことが判明したときは、申込みを無効とされても異議ありません。入居後に判明した場合 は、速やかに住宅を明け渡します。 また、市営住宅の申込みに伴い、入居者及び同居者、扶養親族等の市税に係る所得・課 税情報等を閲覧されることに同意します。 希望する 団 地 住 所 電話番号 勤 務 先 電話番号 勤務先住所 世 帯 人 員 （ 同 居 し よ う と す る 者 ） 続柄 氏 本人 １ 現在の 住居の 状 況 名 生年月日 個人番号 勤 務 先 又 は 学 校 名 年間 所得 備考（障害 級等） 居 数 間取り・ 畳数 家 賃 （間代） 市町村税等の納入状況（該当事項を ○で囲んでください。） ２ ３ ４ ５ ６ ７ 同 居 世帯数 同 者 １ ３ 完納 ２ 分納中 滞納している 市営住宅を必要とする理由（該当事項を○で囲んでください。） １ 住宅以外の建物・場所又は保安上危険若しくは衛生上有害な場所に居住している。 ２ 他の世帯と同居しているため著しく生活上不便を受けている。 ３ 住宅がないため親族と同居できない。 ４ 住宅の規模、設備、間取りと世帯構成の関係から、衛生又は風教上不適当な居住状態 である。 ５ 正当な理由により立ち退き要求を受けているが、適当な立ち退き先がない（自己の責 めに帰すべき場合を除く。 ） 。 ６ 住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており、通勤に時間がかかり過ぎ る。 ７ 収入に比べ著しく過大な家賃を支払っている。 ８ 上記１から７まで以外の理由で現在住宅に困っている。 （具体的理由 ） （裏） ※ 収入認定額算定欄（この欄は、記入しないでください。 ）
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