別記様式第3号の2(第4条関係)
子ども医療費受給者証再交付申請書
年
妙高市長
月
日
宛て
申請者
住
氏
所
名
印
下記理由により、子ども医療費受給者証の再交付を申請します。
子 ど も 氏 名
1
受給者証を破った。
再
交
付
2
申 請 の 理 由
受給者証を汚した。
3
受給者証を失った。
注
1 氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。
2 再交付申請の理由の該当する事項の数字を○で囲んでください。
3 再交付申請の理由が、1又は2のときは、この申請書に「破り」又は「汚した」受給
者証を添付してください。