皮質下構造と皮質構造の架け橋 ―基本動作の持つ意味の再発見― “怖い、怖いと言って固くなり動作ができない患者”、“筋力がつき、中殿筋歩行をしなくなったのに、運動療法室を出るとまた元の歩行に戻ってしまう患者”は少なくない。なぜそうなるのか因果関係がつかみにくく対応に難渋するが、そこに潜む最大の問題はバランスであると私は考えている。バランスに対するアプローチはセラピストにとって関心が高く、これまでも多くの治療時間を割いできた。にもかかわらず、先のような問題が解決できないのは基本動作の捉え方とバランスの治療法に問題があったのではないかと考えている。結論から言うと、セラピストにはバランスの戦略と戦術という概念が乏しく“バランスの戦術に対してはアプローチできたが戦略を変えるアプローチまでは踏み込めなかった”ということである。基本動作のバランス戦略選定には患者のやる気や快・不快、安全か危険かなど運動学的要因とは違う多くの情動的な要素が含まれる。不安があれば無自覚のうちに“安定して動かない”戦略が選択される。その戦略のもとで全身的な活動が方向づけされてしまう。方向づけされた身体でも意識すれば様々な戦術を使用できる。しかし、意識することで戦略は変えられない。動作を行う中で患者がやる気を出し、動いても危険でないことに気づいて“危険、できない”という思い込みをぬぐい去ることができたときにのみ積極的に動く戦略に変えられる。治療という行為の最中に患者の情動まで変えるコミュニケーションや接し方が極めて重要になってくる。恐れ、不安という患者の情動や思い込みを無視して治療は成り立たない。ところがエビデンスに基づいた治療を進めたいセラピストは論理的、知的になりすぎて患者の情動を無視してしまうことが少なくない。患者の思い込み、セラピストの思い込みを克服し、両者が共感できる接し方、治療法を工夫でき、治療の最中に患者が情動的に不安を拭い去り“よしやるぞ！”という動機がもてたとき、“これからの理学療法、作業療法の可能性”は更に大きなものになると考える。基本動作ができなくなった患者へのアプローチは基本動作ができる患者や健常者の運動学習とは全く違う点があることを認識できたとき、行動変容を定着、保持できるアプローチに一歩近づけるのではないかと期待している。動作やバランス戦略に秘められた階層構造と戦略、戦術という概念を具体的にどのように取り入れて治療を進めるか検討してみたい。藤田保健衛生大学客員教授冨田昌夫日常生活の中で行動するとは階層的な意志決定＊動物と人の行動（動物の脳・人間の脳、ダマシオ）皮質のない動物でも動物が意識していない反応選択（意図されていない反応選択）は進化的合目的的な行動を行っているに古い脳構造で連続的に起こっている。例えば皮質の存在しないワニは反応選択を意識ある自己ではなく、一連の神経回路が行っている（定位反応）。このような反応選択を原始的形態の意志決定と呼びたい。「これを使って」、これを「土台として」新皮質で理性と意志力を組み立てられるようになる。決してこの上にではない。入れ子になった階層構造である。＊人の行動を構成する基本動作（長崎）人が目的を遂行する、例えば “ベッドに寝ている人が食卓の上に乗っているペットボトルのお茶を飲む” 行動の過程は、起きて座る、足がつくように座位のまま移動する、立ち上がる、歩いてテーブルまで行く、ペットボトルに手をリーチする、持つ、それを口に持って行く、飲むなどいくつかの課題を達成する行動で系列的に構成されている。これ以上分解すると意味のある課題を遂行できなくなる行動を動作と呼ぶ。動作はいくつかの運動から構成される。姿勢を維持して初めて運動が可能となるが姿勢を維持行動の成り立ちする筋の活動を筋緊張と呼ぶ。私たちは行動の構成単位を動作とする。その動作を２種に区別する。一つは系統発生的に学習し、個体はそれを形成し直すだけの、誰にでもできるスキル（運動技能）で行える日常動作（基本動作）である。もう一つは、個体が意識して学ぶ、人と違いを作る高度なスキルを必要とする意図的な社会的動作や行為である。基本動作は、日常生活の中でボトムアップ的に自己組織化されるもので、個体の意図や能力で学習の方法が変えられるものではない。行為はいくつもの基本動作で構成され系列的に遂行される。緊張、運動、動作、行為は階層的に構成されている。（階層とは：序列、順序）日常生活の中で行動を開始、遂行するとは • 自分の意志で開始する（意志決定に先行して活動が開始する） ①目の前のものにリーチして手を届かす • 情報を検出し選択する（知覚と行動のあいだを行き来しながら意識レベルの判断を準備する） ②写真の情動的な選択、論理的、識別的な選択ではない（下條） • 見て動く（情報を検出したと意識していない、在るかないかわからない状態で行動が開始） ③リーの揺れる部屋生活場面で動作の遂行見て、触って動く（日常生活での現実的な活動、自覚なしに行動が変化する）戦略と呼ばれる大きな文脈 ④マイクロスリップ（砂糖とミルクを入れて転倒、転落せずに美味いコーヒを作るの中で戦術である要素技術という戦略は決まっている、具体的にどう作るか戦術は変わる。戦略は同じでも、は意味を持ってくる（才藤）戦術は変えられる。戦術を変えても戦略は変わらないということもできる。）戦略と戦術リーチの実験 ① 選好注視の実験 ② マイクロスリップリーの揺れる部屋 ③ ④ （佐々木）行動を開始することのまとめ＊自分の意志で開始すると思い込んでいる行動も、選好注視やリーの動く部屋など見て開始する行動も全ての活動で行動を開始するという意志決定に先行して無自覚に活動を開始している筋がある。＊入力→検出→形態的特長の分析→意味の認知→出力という従来からの感覚入力に対する運動反応の概念では揺れる部や選考注視の現象を説明できない。「何かが見えている」という意識なしに見ることができるし、変化の方向や意味が分かり反応できる。行動に現れる無自覚の認知過程（暗黙知）と言語的な認知過程（名称的な知）は別物である。意識的な過程は結局、意識的な過程しか知りえない。＊行動を開始するという意志決定に先行する筋活動は「構え」と呼ばれ、基本動作を可能にするための準備である。好きなものを楽しく安全に行うという身を守る本能、情動は全ての行動に共通した戦略である。基本動作ではこの戦略に基づいて意志決定に先行して構えが自律的に準備される。構えとは筋緊張や筋の協調を整え、転倒転落しないで行動するためのバランスを確保する無自覚な活動で行動の方向付けをする。この方向付けの枠の中で社会的な行為の戦略も立てられる。基本動作の戦略と行為の戦略は階層構造になっている。＊バランスは転倒転落の心配をせず積極的に動く（CA）、心配だから土台はあまり動かさずに安全に動ける範囲だけで動く（CW）、危険だから過剰に防衛し動かないようにする（同時収縮）という戦略の中から自律的に選択される。＊右図でCA、CWは側方に移動するという基本動作の構えとして無自覚に決められるバランス戦略で行動を開始するという意志決定に先行して選択される。＊選択した戦略を使って行動し、戦術を変えることは可能だが自律的に選択されたバランス戦略は動作の最中に意図的に変えることはできない。自分がそのような戦略を選択したことも、その戦略を使って動作をしていることも全く自覚していない戦略が、意識して思考できる戦略とは別に存在し、両者は階層構造になっていることをしっかり理解しておく必要がある。基本動作が傷害され誰にでもできるスキルを用いた無自覚に立ち上がる戦略が損傷されたり、制限されたとき、いかに動作を再構築すべきか今まであまり検討されてこなかったと私は考えている。バランス戦略 CA CW CA CWの活性化 CAでは開始時支持基底面の正中にまっすぐ座ったところから全身的な左右の移動を開始する。 CWを活性化した状態では開始時、既に圧を右殿部に偏らせ、体幹を左に傾けたところから開始する。運動の自由度の逓減情動と皮質の活動を同調させるメカニズムと報酬（やる気）重力や空間など力学的、構造的、物理的拘束（生態学的拘束）に定位・適応して生存する活動と人間社会の礼儀作法のような論理的、社会的拘束に適応して生存する活動を機能的に連携させているのがモジュレータニューロン群である。神経系だけでなくホルモンまで含めて調整する。やる気を引き出すにはドーパミン系の活性化が重要である（林）。なにかやろうと意識したとき身体の構えは自律的に準備されるので自覚できないが、扁桃体で不安や恐れを感じると動かない身を守る構えになってしまう。構えとは身体全体の活動の方向付けである。下図のように扁桃体が決めた方向づけは視床を介して皮質の活動方向まで決めてしまう。反対に、皮質での思い込みやネガティブな考えが本来の構えよりもずっと強い不安や恐れの構えを生み出す、過剰な防衛反応も起こり得る。思い込みにより、身体が示す本来の構えよりはるかに調子よく方向づけられることもある。ホルモンの働きである。本能（情動）から感情・理性の発生（ダマシオ）理性理性感情感情情動情動（木村）＊１：１０の意味皮質は入ってきた情報に対し、予測や思い込みで自分に都合の良い解釈をするように働きかける。＊高次の視床核（ピンク）の活動性扁桃体の情動が示す方向性に合わせて活動姓を変える。（皮質の活動性もそれに合わせてバイアスする）＊１次の視床核（青）扁桃体の示す方向付けの影響を受けない。基本動作の自己組織化（見て触って動いてボトムアップに本能と理性の連携を構築）本能として授かった運動で環境に働きかけ、支持面と身体の関連を体性感覚と筋の固有感覚（触運動覚）で探索し身体図式が作られる。そこに前庭迷路が加わり、持続的な筋緊張を自己組織化する。さらに視覚を動員し、ペリ・パーソナルスペースの形成や身体図式の強化を図りながら支持面の上に身体を積み重ねる緊張やバランスを完成する。これが立ち直りで、基本的なスキルでのバランス戦略である。このスキルは行動の基礎となるもので誰もが基本動作に組み込んで学習できる。この能力は動作をするたびに知覚循環で無自覚に自己組織化され、更新されるので生涯にわたって持続する。基本動作を複雑に組み合わせ、様々に修正して社会的な動作や行為ができる。そのために高度なスキルを用いた様々な戦略が要求される。基本動作とは運動パターンに筋緊張、筋の協調、バランスなど自立的な要素を組み込み、その時必要な最適の運動を（感覚）調整する。社会的動作や行為はそれを使って運動の自由度を逓減し作法や技など高度なスキルを可能にする。これが基本動作の持つ意味である。オプティカルフローダイナミックタッチボディスキーマ道具を使うサル（入來）（e.ギブソン）知覚循環（三嶋）生態学的に経験したことがない事への適応（学習）逆さメガネでは通常の生態学的な環境では起こり得ない知覚システムの障害を引き起こす。本能的に決まりきった反応しかできない動物は再適応できない。情報の変化に対応した行動体験を何らかの形で記憶し、次に生かして行動を修正することができて初めて適応可能となる。扁桃体や海馬という情報の変化に対する身体の情動的反応を感情として記憶に留め柔軟に対応できる機能が必要である。サルは前庭の機能を取り戻すのとほぼ同時に行動まで正常に近づくことができる。一方患者は、吐き気やめまいが収まってもバランスが改善できない。人のバランスは予測や思い込みなど、高度な皮質機能が関与しているので社会の掟や作法、見えまで含めた過剰な防衛反応が生じて生態学的な本来の機能の活用を阻害してしまう。 j.ボソム、1963．ヘス、1956．サルは初めは椅子に固定、慣れるにふ化直後のひよホルスト、1950．従いこの制限を減少。初め硬直、動かこに7度ゆがむプミツバチの頭を180度回転させてない。完全に受動的、触ることを拒んだ。リズムをつけた：固定：適応不可 7日目、外から見る限り完全に適応。適応不可学習には皮質が重要、快と自己報酬が不可欠快、安心、楽しいなど皮質下がポジティブに方向付モリスの実験けする構えを引き出すような報酬が必要。温もりのある接触は安心や快感を生み、共感できる。反対に硬く冷たい肌触りは安心、信頼という共感を生まない。さらに、自分のやったことに共感し、相手と一緒に繰り返し、真似てくれると“またやってくれるかな！”と期待が膨らみモチベーションが高くなる。随伴性検出ゲームと報酬廃用症候群の予防よく見かける治療的な問題を感じる場面治療者の思い込みや期待早期離床呼吸とリズム運動が患者に諦めやうつ、過剰な防衛反応を引き起こす原因を作り出していないか。背臥位で頭部を動かさないとダイナミックな前庭の変化に適応できない。不安や恐怖を訴え過剰な防衛反応が出現する。思い込みによるバランス戦略の固定化（腹臥位は難しい、ワイドベースは安定、車椅子背もたれに寄りかかると安定）テンセグリティ構造内臓は背臥位に適応できていない背臥位で不動が持続すると迷路性の刺激に反応し、頭部を押し付けて頸部を過剰に伸展する背臥位腹臥位腹部の横断面運動の自由度が下がる姿勢を患者は習慣としてしまう。良い姿勢がとれるのに！(動画あり）支持基底面の中央付近に圧の中心があればどの方向にでも動く可能性は高くなる。運動の自由度が多いわけでバランス戦略ではCAの戦略が取れるとき可能である。圧の中心が外側に変異するにつれ、運動の自由度は制限され、動ける方向が画一的になる。CWを活性化するバランス戦略を選択した時にそのようになる。補助２：呼吸腹圧向上の筋（深く吐く）弓状靭帯と横筋筋膜腹式呼吸の呼気と吸気骨盤前傾僅かに屈曲（アレキサンダーの呼吸法）骨盤後傾僅かに伸展横隔膜の上下の移動によって吸気と呼気を実現する腹部の横断面腹部の全面には骨がない。腹側を取り巻く筋は白線に付着する。左右の筋活動にアンバランスがあると、弱い方に見合った機能しか発揮できない大腰筋横隔膜の収縮時に脊柱を伸展、即ち、骨盤の前傾、これは呼吸でいえば仙骨のうなずきを助け横隔膜の筋付着部を長く保つことで横隔膜の活動性を高め、持続させる。胸式呼吸では吸気時の最大の収縮を可能にし、腹式呼吸では呼気時の遠心性の収縮を機能的に行いやすくしていると考える。腹式呼吸時の骨盤の動き胸式呼吸と腹式呼吸腸腰筋の収縮坐骨結節の外転骨盤底筋群の収縮尾骨の前方回転仙骨のうなずき（前傾）多裂筋の収縮横隔膜の遠心性の収縮腸腰筋の弛緩坐骨結節の内転骨盤底筋群の弛緩尾骨の後方回転仙骨ののけぞり（後傾）多裂筋の弛緩横隔膜の求心性収縮鼻呼吸、口呼吸胸式呼吸（大きく吸うことが目的、吸えば弾性で自動的に吐きやすくなる）吸気：呼吸補助筋で胸郭を引き上げることで、胸を開きながら、背筋を伸ばして息を吸う。横隔膜の最大の収縮を促すために仙骨をうなずかせる。吸気で横隔膜を最大に収縮させることが重要である。呼気：吸気時に伸ばした身体を戻しながら胸をすぼめ、背筋を軽く曲げる。胸郭の容量を小さくするように胸郭を動かしながら、仙骨を除けらせて脊柱の長さを短くすることで、横隔膜をより弛緩しやすくする。呼気時に横隔膜を最大に弛緩させることが重要である。肋骨の可動性は以下のような運動で大きく保たれている。（1）ポンプの持ち手のように胸骨の前上方へ向かう運動と、（2）バケツの取っ手運動という肋骨の外側骨幹部の上昇をする運動腹式呼吸（ゆっくり長く吐くことが重要、吐ききれれば横隔膜が押し上げられて自動的に吸える）吸気：呼気時に腹部や大腰筋、骨盤底筋群を収縮させて維持した腹圧で押し上げ引き伸ばした横隔膜を収縮させる。そのため十分に吐ききれれば自動的に吸い込みやすくなる。横隔膜が収縮して下制しやすくなるように腹部を緩め、骨盤底筋群を緩め、仙骨をのけぞらせる。（腹式呼吸では吸気の開始時に引き伸ばされて収縮しやすくなっているので下制の邪魔をしないように十分に緩むことが求められる。胸式呼吸と全く逆になる。）呼気：腹圧を高めながらゆっくり吐く。腹圧を高めながら吐くことは横隔膜を弛緩させることとは違う。横隔膜を遠心性に収縮させることである。効果的な遠心性の収縮は筋長を十分に保つことで実現できる。そのために大腰筋を動員し仙骨をうなずかせ、脊柱を伸展さ、多裂筋で伸展位に安定させる。口すぼめ呼吸は出口を狭くすることで胸腔の内圧を高め腹圧向上の支援をする。（別の機能として気管、気管支を拡張する作用も重要）背臥位の問題を克服するための腹臥位・パピーポジション、それを利用した床上動作上肢に対するCKC運動の展開 ① ③ ② a d b e f c g h 座位から立位 ① ① ② ② ② ③ ③ i ④ a：両腕をベッドから垂らしてうつ伏せになれるぐらい上方に滑り出す。①首が垂れないように頭を大腿の上に載せ、麻痺側上肢を握った手の腕で支える。②患者の非麻痺側の手でベッドの縁、床を触るようにしながら身体を回していく。横を向けば頭の支えは不要となる。③両腕を垂らした腹臥位になる。腋下がベッドに付くと安定する。痛みや亜脱臼のある肩では腕を台に載せるなどの配慮が必要。b：腹臥位保持、ゆっくり深い呼吸なども繰り返行う。c：肩甲骨の外ヘルドの実験,1961 転、内転。d：前、後方への滑り、スライディングシートの上で負荷の少ない状態で肩、肩甲帯の可動性を求める。肘の付く位置を前にすれば大きな肩の可動性が引き出せる。e：膝を臀部の下に引き込んで四つ這いになる。ゆっくりパピー肢位まで戻ることを繰り返す。肩に不安があるときはまずパピーで行う。f：両上肢を前上方へ持ち上げ、プレーシング。g：掌を合わせる、指をしごく、腕を触るなど手や前腕へのアプローチ。 h：積み木、タオルでワイピングなど物の操作。i：①通常のパピーポジション、段違いパピーポジションで行ったすべての動作はこの肢位でも行える。②匍匐前、後進、スライディングシートを使うと楽に行える。③肘をついた四つ這いでの移動。J:背臥位は重力に適応していない。筋の付着のような運動器の構造、そして呼吸、嚥下、免疫、循環、排泄など内臓の位置も適応できていない。 ⑤ ⑥ ⑦ 連続的な支持面に接する身体部位の変化と身体の立ち直りの体験と促進。前庭と触運動、視運動を同時に関連付けることで運動パターンに筋緊張やバランスを組み込むスキルの改善を期待する j 20度ズレて見えるプリズムを装着。校庭を自由に歩くと対象物の位置を正しく記す者、10％前後、22時間後は100％正しく示す者もいた。車いす移動者はいずれも適応0。能動的に動くことが適応を容易にする自己管理（動く習慣の確立）腹臥位をとろう：無理は禁物、できるところから臥位での呼吸、リズム運動は欠かさない(寝たら力を抜く、抜いたら動く),可能であれば腹臥位を保持することも習慣にする ①座位、臀部を左右に滑らす（座ってもじっとしない、顎を引き胸を張って、尻をもじもじ左右に滑らす） ②座位で前傾(両足を膝より前にだし、足首を両手で同時に触る） ③立ち上がり、座る(両足を引き、前傾して、ベッドの縁についたてで前に押し出して離殿する。 ④お尻が浮いたら両側同じに体重をかけて立つ。 ⑤立位保持、揺する(立位でも止まらない。両膝をほんの少し、曲げ伸ばしする。揺する感じでよい) ⑤ ⑥床へ降りる（昇降台） ④ ① ③ うつぶせ寝健康法：日野原重明監修、 KKベストセラーズ、２００５． ⑥ ② ② ① 硬縮してしまった患者の寝返り ③ 狭いベッドでの工夫 ①寝返りができるスペースを作るために段ボール箱を準備 ②褥創予防の配慮はされている。それが身体の過剰反応を引き起こし緊張を高める要因の一つになっている可能性が大きい ③段ボールの上に掛布団を乗せ、手すりを外してベッドを広くする。可能であればエアーマットの空気を抜き支持面を安定させる介助して向きを変えるベッドから頭部を出す臀部や胸郭のリズミカルな運動うつぶせに誘導余分な力を入れずに背臥位に戻るゆっくり深い呼吸強い屈筋活動を抑制しながら戻る背臥位で余分な力を抜く元の位置に戻りリズミカルな運動の誘導終末期の患者の身体機能は時間的に見れば、右肩下がりの変化でしかあり得ない。このような状態で、患者がやる気を出せるとすれば、それは苦痛や痛みが緩和して呼吸や身体が楽になったと感じられるときではなかろうか。機能的向上がなくても楽になったと喜んでくれればセラピストもやりがいを見いだせるものと考える。患者、セラピスト双方にとって、患者が自分の変化を知覚できる身体を作り、維持してくれることが極めて重要である。終末期のリハにとって変化を知覚できる患者の身体作りを目標とした。そのために欠かせないのが最終までうつ伏せをとれるようにすることである。参考・引用文献冨田昌夫：クラインフォーゲルバッハの運動学．The Journal of Clinical Physical Therapy,2000,3：1−9. 長崎浩：からだの自由と不自由、中公新書、1997. 冨田昌夫：脳卒中患者に対する急性期理学療法の可能性．理学療法学，下條信輔：サブリミナル・マインド、中公新書、1996. 2006,33：423−428. ニコライA.ベルンシュタイン：デクステリティ巧みさとその発達、金子書房、2003. 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