成果の上がる口腔ケア③ メディソフィア事務局本編は、「岸本裕充編著看護ワンテーマBOOK 成果の上がる口腔ケア」（2011年医学書院）をもとに作成しました成果の上がる口腔ケア第2章「口腔ケアの技術とトラブル対応」（1） • • • • • • • 口腔ケアに必要な物品体位を極める加湿する磨く粘膜ケア（絶食中）汚染物の回収保湿（蒸発予防） • 最低限必要なもの • 歯ブラシ – ヘッドの小さめのものが使いやすい。 • 吸引設備 – 吸引器、ディスポ―ザブルの排唾管、カバー付ヤンカーなど。 – 咽頭部までしっかり吸引できるもの。 • 照明 – ペンライトもしくはヘッドランプなど、口腔内を明るく照らせるもの。 • 各種粘膜清掃用具 – スポンジブラシもしくはモアブラシ、綿棒など。 • 水を入れたコップ（ブラシすすぎ用） • たいてい必要な物品 • 洗浄用品 – 洗浄水を入れたコップと、洗浄用シリンジ。 – 洗浄針かサクションカテーテルを接続すると便利。 • 湿潤ジェル – 唾液の分泌が良好で、口腔乾燥がない患者には不要。 – 蒸発予防を目的とする時は、薄く塗るのがポイント。 • あると便利な物品 • 各種補助清掃用具 – 歯間ブラシ（上）は、歯周病がある程度進行して歯間部に空隙がある場合有効。 – デンタルフロス（糸ようじ）は、若年者で歯間部に空隙がない場合に有効。 • その他 – 自力で開口を保てない患者や、意識状態のよくない患者への口腔ケアには、プラスティック製口角鉤、開口器、バイトブロック、ゆびガード等を用意したほうがよい。 • 「重力による水の落下」 • 「体位による気道と食道の位置関係の変化」に着目して、適切な体位をとる。 30度仰臥位 • 最も誤嚥の危険が少ない体位。 • 口腔ケアを行う体位としては理想のひとつ。 • 気管が上、食道が下、という位置関係になることで、咽頭部の水が重力に従って食道に流れ込むことから、気管へは入りにくくなる。仰臥位 • 口腔内の水が食道、鼻腔のどちらの方向にも流れやすい状態。 • 吸引しないと水位が上昇し、食道の上の気管にも水が流れ込む。 • 咽頭部の吸引を適切に行えば、誤嚥を予防することができる。腹臥位 • 水が口腔外へ自然に排出される体位だが、口腔ケアを行う体位としては現実的ではない。 • 側臥位もしくは前傾の側臥位で顔を下に向けて、口の中の水が口角から自然に排出されるようにすれば、腹臥位に近い効果が得られる。 • 非常に誤嚥しやすい患者では選択肢の一つとなる。 • ただし、口腔内の観察や、ケアがしづらい。座位での前傾 • 水が自然に排出されるため、安全な体位。中途半端な座位（頸部後屈） • 座位で前傾姿勢を取ることが難しく、中途半端な座位となってしまう場合は危険。 • 特に頸部が後屈している場合、気管に水が入りやすく、誤嚥の危険性が高まる。頸部後屈に注意 • 上の図のように、頸部はやや前屈したほうが、咽頭部が屈曲し、誤嚥しにくくなる。 • 逆に後屈すると、誤嚥の危険性が高まり危険。座位でのケアの際に注意！ • ヘッドレストのない椅子や車いすに乗って、看護師が上から見下ろす位置に立つと、患者の頸部が後屈しやすい。 • 予防するために・・・ • 看護師も座る/ひざまづくなどして、患者と目線の高さを合わせてケアをする。 • 枕や背もたれで患者の頭部の位置を工夫する。 • 口腔ケアのスタートは「加湿」から • 介助による口腔ケアを必要とする患者の多くは、程度の差はあれ口腔乾燥を認める。 • 乾燥したままの状態で口腔内に指や器具を入れられるのは苦痛 • 口角切れなどの損傷も生じやすくなります。また、乾燥した口腔内ではケア用品や気管チューブと粘膜がくっつき、損傷の引き金となる可能性がある。 • 口腔内を水や生理食塩水などで適宜加湿することが大切。 • 保湿は「水分による加湿」と「蒸発予防」とで行う • 「加湿」は水やお茶での洗口、「蒸発防止」はマスクの装着やジェルの塗付が基本。 • イソジンガーグルは、成分中のエタノールによる脱水の助長、口腔内常在菌への悪影響が危惧されるため、適応を見極めて短期的に使用すべき。 • 通常の加湿のためには、水やお茶での洗口で十分。 • 乾燥が強く、炎症を伴う患者が洗口する際の処方薬としておすすめできるのは、含嗽用ハチアズレ。 • 洗口は必要以上に頑張りすぎると、唾液の成分も同時に失われてしまう。 • 加湿のためには洗口を頻回に行うよりも、加湿スプレーや小さな氷片を口に含むといった方法が無難。 • 歯垢が残存しやすい「不潔域」を意識することがポイント。 • 自分なりに磨く順序を決めることも重要。「下の写真で歯垢が残りやすい箇所はどこでしょうか?」 ① 歯頸部（歯と歯肉の境界部） • • ワンタフトブラシ（歯ブラシの毛先のみに植毛してあるブラシ）が有効。毛束の先端を歯と歯肉の境界部、歯間部などにあてるように使う。 ② 歯間部 • 歯間ブラシ、デンタルフロスが有効 ③ 欠損隣接面（欠損歯の隣接面）および最後方歯遠心部 • • 外（頬）側と内（舌）側をブラッシングするが、最後方歯遠心部とともにブラッシングを忘れやすい傾向がある。ワンタフトブラシが有効 • 経口摂取していない場合には、歯磨きよりも粘膜ケアのウエイトが高くなる • 絶食時には、食物と粘膜との摩擦によって、新陳代謝で古くなった粘膜上皮が剥がれおちることや、食物の刺激で分泌された唾液で口腔内が洗浄されるという自然の自浄作用が著しく低下する。 • 粘膜ケアグッズ（例） • スポンジブラシ、綿棒、ガーゼや不織布など • モアブラシ、くるリーナブラシなど（毛が細く、ソフトで密） • 粘膜ケアは「軽く擦る程度」に • ブラッシングよりも優しい力で、軽く擦る程度で剥がれてきたものを回収する粘膜ケアのポイント • 力を入れ過ぎず、軽く擦る • 食物残差や気道分泌物、凝血塊などが付着した汚染物は除去する。 • 舌苔、痂皮など、除去しにくかったり、除去できなかったりするものもある。 • 一度に全部を除去しようとはせず、少しずつケアする。 • 口蓋粘膜は比較的丈夫/舌や頬の粘膜は弱い • 擦る回数は10回から20回程度にしたほうが無難。 • 汚染物が強固に付着しているときは、粘膜ケアの前にデンタルリンスや洗口液、湿潤ジェルなどで軟らかくしておくと除去しやすくなる。 • ただし、アルコールを含む製品の使用は、弱った粘膜に刺激を与えたり、乾燥を助長してしまう可能性がある。 • 通常、歯面から剥がした歯垢中の菌の多くは、洗口で口腔から除去される。 • 口腔内に残っていたとしても唾液や飲食物と一緒に嚥下される。 • しかし、洗口できない場合や嚥下に問題がある状況では、菌が口腔内に散乱した状態となり、咽頭方向へ流れ込みやすくなる。汚染物をきちんと回収することが大切 • 口腔内に残った汚染物の回収方法 ① 吸引のみ ② スポンジブラシや綿棒などで清拭 ③ 吸引つきブラシで清拭と吸引（①＋②） ④ 洗浄で剥離した汚染物を希釈して、吸引（③）さらに以下を補助的に用いることが可能 ① 消毒薬を併用（清拭や洗浄時） ② 抗菌生のある湿潤ジェル（リフレケアHなど） • 口腔ケア後の保湿を行うことは、「次のケア」の労力を軽減するための重要なポイント。 • 適宜清拭を行うこと、スプレーなどの利用によって加湿し、湿潤ジェルやマスクでその蒸発を予防することが保湿につながる。 • 経口挿管中の患者もマスクを装着することによって、蒸発や乾燥を予防することができる。 • 湿潤ジェルは薄く塗り広げる – 市販の湿潤ジェルの一例 • • オーラルバランスリフレケアH、コンクールマウスジェル、ビバ・ジェルエット等。ジェルは厚く塗ると硬くなりやすいため、薄く塗り広げて使用するのがポイント。引用文献岸本裕充編著（2011）看護ワンテーマBOOK 成果の上がる口腔ケア、医学書院