歯と歯髄と歯周組織のエックス線検査到達目標 p  う蝕、歯髄・根尖性歯周組織疾患、歯周疾患　の診断に必要な画像検査法を列挙し、特徴的な画像所見を説明する CONTENTS p  本題に入る前にもう一度の巻 n  X線透過像かX線不透過像か？ n  歯周組織ってなんだったっけ？ n  正常歯周組織はＸ線写真でどう観える？ p  う蝕のＸ線検査と画像所見 p  歯髄・根尖性歯周組織疾患のＸ線撮影法と画像診断 p  歯内療法におけるX線画像の活用 p  歯周疾患のＸ線検査と画像診断本題に入る前にもう一度 X線透過像か、X線不透過像か p  X線透過像： X線写真上でより「黒く」見える像空気・水・脂肪・軟組織［陰性造影剤（ガス）］ n  硬組織中の欠損・脱灰・空洞（例：歯髄腔） n  正常像と比較して黒く見える（例：嚢胞・骨折） n  p  X線不透過像：X線写真上でより「白く」見える像 n  硬組織（骨・歯）・金属補綴物・根充剤［陽性造影剤］ n  軟組織や海綿骨中の石灰化（例：唾石・硬化性骨炎） n  正常像と比較して白く見える（例：上顎洞内の液体）歯周組織って何だっけ？ p  歯根を取り巻く結合組織群の総称 p  歯を支持し、歯に加わる外力に抵抗する機能を持つ n  歯肉 n  セメント質 n  歯根膜 n  歯槽骨歯周組織はＸ線写真でどう観える？口内法歯周組織 p  セメント質 n  象牙質とほぼ同等のX線不透過性で識別困難 p  歯根膜腔 n  歯根の外形に沿って連続する細い線状のＸ線透過像（0.2-0.4ｍｍ程度の黒い線） p  歯槽硬線（白線） n  黒い線（歯根膜腔）の外側に隣接して連続する細い線状のX線不透過像（0.3mm前後の白い線） p  骨梁（歯槽骨） n  ２次元的な骨紋理を呈するX線不透過像 p  下顎骨 à 比較的厚い, より緻密, 水平状か斜線状 p  上顎骨 à より繊細, 比較的疎, 網目状か顆粒状エナメル質象牙質歯肉歯根膜セメント質エナメル質象牙質歯槽頂歯根膜腔歯槽硬線髄角髄室歯根歯髄骨梁骨髄髄角髄室歯髄腔根管骨梁骨髄腔急性と慢性のエックス線写真像 p  骨塩量が30～60％変化→X線写真上の変化 ⇔臨床所見や病理組織所見との不一致 p  骨の十分な吸収→X線写真上で病巣とわかる ⇒臨床的にはすでに慢性 p  炎症の画像診断のお約束 n  急性炎症→X線透過像のみ認められる n  慢性炎症→X線透過像と不透過像が混在、あるいは不透過像が主体う蝕のＸ線検査と画像診断対象が小児である場合が多く、X線被曝を考慮した撮影法を選択しよう選択される撮影法は臼歯部の咬翼法咬翼法：隣接面う蝕、咬合面う蝕の検出に有用 X線検査の適用は、個々の患者のう蝕リスクを考慮う蝕の検査 p  p  p  ミラーおよび探針による視診、触診 n  初期齲蝕：エナメル質の表層下脱灰→白斑・褐色斑 n  表面では小さく深部で拡大光ファイバーを用いた照明機器 n  光の透過性により診断 X線検査咬翼法、口内法 p  正放線投影 n  エナメル質と象牙質の区別が可能なコントラスト n  う蝕の画像診断 p  エナメル質、象牙質の脱灰 n  X線透過像 p  脱灰の程度が低い、病巣が小さいと、 n  初期のう蝕はＸ線写真では検出できない p  う蝕の大きさは過小評価される隣接面う蝕 Brit Dent J, 107, 1959. 287-296より引用無病誤診診断を困難にする要因（1） p  歯頸部バーンアウト n  原因：歯頸部とそれより上下組織の X線透過性の著明な差異 p 前歯部：帯状のX線透過像 p 臼歯部：くさび状のX線透過像無病誤診診断を困難にする要因（2） p  マッハ効果： n  象牙・エナメル境界部の象牙質内のX線透過像 n  原因：明るいものと暗いものが接して存在する時、明るいものは更に明るく、暗いものは更に暗く感じる眼の錯覚　マッハ効果か確認するには、不透過性のカードＸ線透過像が消えた→象牙質消えない→う蝕 Diagnostic Imaging of the Jaws, Williams & Wilkins, 1995. より引用う蝕いろいろイメージ根尖病変の原因になるのです！エナメル質う蝕� 咬翼法象牙質う蝕� 咬翼法隣接面う蝕咬翼法咬合面う蝕透過像と髄角との関係! 慢性化⇨二次象牙質の形成咬翼法口内法咬翼法歯頸部う蝕歯頸部う蝕：退縮した歯槽骨頂部の上部歯頸部に楔状または帯状の強いX線透過像平滑面う蝕明瞭な楕円形のX線透過像咬翼法歯髄・根尖性歯周組織疾患の X線検査と画像診断治療開始時に、X線写真から得られる情報を満足させる撮影法は平行法（口内法）通常は正放線投影これに偏心投影を加えることが必要な場合もある治療中の根管の作業長の測定、根管充填終了後の評価、治療後の予後評価にも有用歯科用コーンビームCTの活用も進んでいる根尖性歯周組織疾患とは？ p  根尖部歯周組織の炎症性変化を主体とした病変 n  歯髄の炎症や、根管経由の化学的刺激、細菌性刺激、機械的刺激などの炎症性刺激→根尖孔から根尖歯周組織に溢出 p  急性根尖性歯周炎 n  急性単純性根尖性歯周炎→X線潜伏期 n  急性化膿性根尖性歯周炎→急性根尖膿瘍→X線潜伏期 p  慢性根尖性歯周炎（根尖病変）慢性化膿性根尖性歯周炎→慢性根尖膿瘍 n  歯根肉芽腫 n  歯根嚢胞 n  根尖病変の典型的な画像所見は？ n  根尖を取り囲む概ね類円形のX線透過像 n  透過像は歯根膜腔と連続する n  透過像周囲に歯槽硬線と連続する一層の硬化帯が見られることがある n  透過像の周囲骨に反応性の硬化性変化が見られることがある根尖病変のＸ線検査 p  根尖病変（根尖病巣）： n  歯根（根尖）膿瘍（主に慢性） n  歯根肉芽腫 n  歯根嚢胞 p  X線検査 n  口内法 p 平行法、二等分法 p 正放線投影、偏心投影 n  パノラマX線写真 n  歯科用コーンビームCT（CBCT) 根尖性歯周炎と根尖病変 B 初期の変化; 歯根膜腔の拡大または所見なし (急性か、初期の慢性根尖性歯周炎) C 初期の変化; 歯槽硬線の消失 (初期の歯根膿瘍) D 急性炎症の破壊的波及; 瀰漫性、境界不明瞭、エックス線透過像　(歯根膿瘍) E 軽度の慢性炎症; 彌慢性のエックス線不透過像 (硬化性骨炎) F 遷延化した慢性炎症; 境界明瞭、類円形、骨硬化縁に囲まれたエックス線透過像 (歯根肉芽腫か歯根のう胞）根尖性歯周炎は骨髄炎になっちゃうの?! 急性根尖膿瘍（歯槽膿瘍）歯周炎う蝕歯髄壊死骨膜下膿瘍フェニックス膿瘍急性根尖性歯周炎歯肉膿瘍顎骨骨髄炎顎骨周囲炎蜂窩織炎外傷慢性慢性根尖膿瘍歯根肉芽腫歯根のう胞急性根尖性歯周炎、または、初期の慢性根尖性歯周炎根尖部の歯根膜腔が僅かに拡大している慢性根尖性歯周炎口内法（デンタルX線写真）慢性歯根（根尖）膿瘍口内法X線写真（デンタルX線写真）慢性歯根（根尖）膿瘍根尖部の境界不明瞭、辺縁不整なX線透過像透過像の周囲骨に反応性の硬化性変化口内法（デンタルX線写真）歯根肉芽腫右下1根尖周囲の歯槽骨内に辺縁やや不整なエックス線透過像歯根膜腔に連続硬化縁は明瞭ではない周囲歯槽骨に反応性の硬化性変化あり大きさ: 直径＜1.0 cm 好発部位: 上顎＞下顎 ☞歯根嚢胞口内法X線写真歯根嚢胞右上5根尖周囲歯槽骨内に境界明瞭な類円形のX 線透過像透過像は歯根膜腔に連続歯槽硬線に連続する一層の硬化縁あり右上5は残根大きさ: 直径＞ 1.0 cm 好発部位: 上顎＞下顎性差：男性＞女性 ☞歯根肉芽腫口内法根尖性歯周組織疾患とCBCT p  病変の有無 p  病変の広がり p  下顎管や上顎洞と根尖との位置関係 p  歯根破折歯内療法におけるX線画像の活用 p  歯冠部：歯髄腔の形、大きさ、第二象牙質や象牙質粒（denticle）による歯髄腔の狭窄 p  根管：根管数、おおよその長さ、弯曲、狭窄、内部吸収、副根管、根管充填の状態（緊密度、過不足度）、根管内異物（ポストコア、破折リーマーなど） p  根尖：根尖の完成度、破折、穿孔、閉鎖、根尖病変の大きさと広がり、周囲組織（下顎管、オトガイ孔、上顎洞底など）との位置関係左上6の場合偏近心投影法正放線投影偏遠心投影歯周疾患のＸ線検査と画像診断歯周疾患の診断、予後・経過観察にX線検査は有用だが、適用についての明確な基準はない選択される撮影法は、咬翼法、平行法（口内法）平行法は歯槽骨の吸収が進行しているときに有用智歯に症状があれば、パノラマX線撮影を採用し、高い解像度が必要なら平行法を追加しよう歯周疾患 p  プラーク細菌の感染による炎症歯肉炎：歯肉に限局した炎症性反応 n  歯周炎：歯周組織に波及し破壊 n  p  歯周組織の診察視診　歯肉の炎症の程度など n  プロービング　ポケットの深さ、出血・排膿 n  動揺度　など n  p  X線撮影法 n  口内法、口翼法歯槽骨の吸収度 p  歯槽骨の吸収度 n  吸収程度は歯根長に対する吸収された部分の長さの比で表現 p 1度　歯根長の1/3まで p 2度　歯根長の1/3から1/2まで p 3度　歯根長の1/2から2/3まで p 4度　歯根長の2/3以上歯周疾患のＸ線検査で何がわかる？ p  歯槽骨の吸収状態 p  歯槽頂の形態 p  歯槽硬線（白線）の消失 p  歯根膜腔の拡大の程度 p  根分岐部の骨吸収 p  歯周疾患を引き起こす、あるいは増悪させる因子 n  歯石、不良補綴物 p  歯根の長さと形態、歯冠・歯根長比慢性辺縁性歯周炎 p  歯肉辺縁部に初発した非特異性炎症 p  →歯周組織（歯肉、歯根膜、セメント質、歯槽骨）に波及し、破壊 p  X線所見 n  歯根膜腔の拡大や消失、歯槽骨の吸収など n  骨吸収部⇒エックス線透過像 p  歯槽骨の吸収様式：水平性と垂直性慢性辺縁性歯周炎　水平性骨吸収口内法（デンタルX線写真）慢性辺縁性歯周炎　垂直性の歯槽骨吸収口内法（デンタルX線写真）慢性辺縁性歯周炎　歯槽骨吸収と歯石でも限界があります! X線画像ではわからない点 p  骨の吸収形態の正確な把握←３次元の構造を２次元で表現 n  近遠心部の歯槽骨吸収は明瞭に描出される n  ３壁性、２壁性、１壁性　→これは極めて困難 p  検出された骨変化を実際より小さく評価する、初期病変を見逃す←わずかな骨変化を画像上に描出できない p  病変部軟組織と骨変化との関係を直接評価できない←軟組織を描出できない智歯周囲炎 p  智歯周囲の歯肉、歯根膜、歯槽骨の急性または慢性の化膿性炎 p  発症頻度が高く、ほとんどは下顎 p  X線撮影法と画像所見 n  パノラマ撮影法、口内法、歯科用CBCT n  近心傾斜した智歯歯冠部周囲 n  X線透過像 n  Dental follicle辺縁の緻密骨不明瞭 n  周囲歯槽骨に硬化性変化口内法X線撮影法下顎左側智歯周囲炎パノラマX線撮影法