超音波ガイド下傍脊椎神経ブロック傍脊椎神経ブロックとは • 片側の脊髄神経と交感神経を遮断することを目的とするブロック • 適応症乳腺手術や開胸手術や肋骨骨折、帯状疱疹痛など • 乳がん術後鎮痛に用いることにより、がんの再発率、転移が低下するという報告もある Anesthesiology 2006;105;660-4 他の神経ブロックとの違い • 肋間神経ブロックは１皮膚分節のみのブロックとなる ⇒傍脊椎神経ブロックは上下に広がるため多分節にブロックできる • 硬膜外ブロックでは運動神経ブロック（呼吸，尿閉）が時として問題になる．またワンショットでの効果時間が短い ⇒傍脊椎神経ブロックでは運動神経ブロックが問題になることは少ない．ワンショット時も硬膜外ブロックよりも長時間持続する解剖 • 傍脊椎腔は前面‥‥壁側胸膜後面‥‥内肋間膜，上肋横突靭帯内側面‥椎体，椎間板，椎間孔外側面‥後肋間膜からなる．肋間神経，脊髄神経後枝灰白交通枝，白交通枝交感神経鎖が含まれる．手技 • 交差法と平行法目標となる傍脊椎腔は深部ブロックであり、胸膜穿刺（深すぎ）では気胸が発生するため針先が追いにくい交差法は難易度が高い • 傍脊椎アプローチと肋間アプローチプローベを脊柱と平行に当てる傍脊椎アプローチと肋骨に水平となるように当てるのが肋間アプローチ ⇒刺入する針の角度が比較的浅い（エコーで針が見やすい）のが肋間アプローチ平行法肋間アプローチ TP:横突起 LDM：広背筋矢印（IIM）：内肋間膜 PVS：傍脊椎腔局所麻酔薬局所麻酔薬発現時間（分）麻酔持続時間（時間）鎮痛持続時間（時間）２％リドカイン１０～１５２～３３～４１．５％メピバカイン１０～２０２～３３～４０．５％ロピバカイン１５～２５３～５８～１２０．７５％ロピバカイン１０～１５４～６１２～１８ • 1か所穿刺でも３～５椎体分の広がりが期待できる．（広がりにくい場合は２か所で穿刺する場合もある） Anaesthesia 2003;58:684-711 • 手術では0.375%か0.75%ロピバカインを 15~20mlを投与する • 他のブロックよりも血中濃度が上昇しやすいことに留意する合併症 • 硬膜外・クモ膜下麻酔針先が内側に行き過ぎてしまった場合起こる可能性がある．特にクモ膜腔に注入した場合は全脊麻や神経損傷を生ずることがある. ⇒肋間アプローチでは針が横突起の下まで進むと針先が見えなくなる．そこまで進めない • 血管損傷（血腫形成）硬膜外ブロックと比較すると血腫による神経障害の危険性が小さいが、肋間動静脈を避けるべく、プローベの位置を調節する • 気胸最後に • エコー下神経ブロック、はいきなり始めると難しいかもしれません。 • エコーの画面上に針が出せるような練習を常にしておきましょう。