腰部脊柱管狭窄症術後の疼痛と痺れを有する TKA術後の一症例田村唯 1、塚本利昭 1、津田英一 2、石橋恭之 2 1 弘前大学医学部附属病院リハビリテーション部、2 弘前大学医学部整形外科キーワード；腰部脊柱管狭窄症・TKA・立位アライメント【はじめに】腰部脊柱管狭窄症(以下、L S S )は 6 0歳以上の高齢者に好発し、対象患者が増加している疾患である。今回、L S S に対する除圧術後も疼痛・痺れを有していた変形性膝関節症(以下、膝 O A )患者を担当した。術前評価では歩行器歩行をゴールと設定していたが、人工膝関節全置換術(以下、T K A )後、疼痛・痺れが軽減し、A D Lが改善した症例を経験したので報告する。本報告はヘルシンキ宣言に基づき、症例に趣旨を説明し、同意を得た。【症例紹介】 7 9歳、女性。専業主婦、一人暮らし。診断名：両変形性膝関節症既往歴：腰部脊柱管狭窄症現病歴：6 9歳時より右膝痛出現し、その後左下肢に疼痛・痺れが出現。7 0歳時に L S Sと診断され、Ｌ4 ／5部分椎弓切除術を施行した。術直後は左下肢の疼痛・痺れは軽減していたが、その後徐々に増悪していた。歩行は独歩自立していたが、長距離歩行は困難であった。7 8歳ころより右膝痛が増悪し、7 9歳時に手術目的にて当院入院し右 T K A施行した。 T K Aは M e d i a lp a r a p a t e l l a ra p p r o a c h にて C R型を用いて行われた。【術前評価】可動域は右股関節伸展 5 °屈曲 1 2 0 °、左股関節伸展 5 ° 屈曲 1 2 0 °、右膝関節伸展1 0 °屈曲 1 2 0 °、左膝関節伸展0 °屈曲 1 2 0 °、 F T Aは右膝 1 8 5 °、左膝 1 8 0 °であった。筋力は M M Tで両膝関節伸展 3 、両膝関節屈曲 3 、左股関節伸展 2 、体幹伸展 2であった。疼痛は右膝関節荷重時痛に加え、歩行時に左股関節痛が出現し、歩行距離延長とともに増悪した。痺れは左下腿外側に強い痺れを認めた。E l yt e s tは両側ともに陽性であった。歩行は平行台内にて常に腰椎前弯、両股関節・膝関節屈曲位であり、 2 mほどで歩行困難であった。画像上、L S S術直後と T K A 術前評価時では、脊柱管の狭窄は変化を認めなかった。【プログラム】術後理学療法は当院の最も早いプロトコールに基づいて術翌日より両下肢 R O Me x 、両下肢筋力強化トレーニング、荷重練習を開始した。また、腸腰筋のリラクセーション、体幹の筋力強化トレーニングも実施した。【経過】術後 7日目に、歩行器歩行自立となり、左下肢の痺れは初期評価時と比べ軽減した。可動域は右膝関節伸展 0 °、屈曲 8 0 °となり、立位時の両股関節屈曲・膝関節屈曲位の姿勢は改善した。術後 2 1日目で T字杖を使用し歩行自立に至り、連続歩行は約 2 0 0 m可能となった。可動域は右股関節伸展 1 0 °屈曲 1 2 0 °、左股関節伸展 1 0 °屈曲 1 2 0 °、右膝関節伸展 0 °屈曲 1 1 0 °であった。筋力は M M T で左股関節伸展 3 、体幹伸展 3であった。術前からの左股関節疼痛は消失し、左下肢の痺れは初期評価時と比べ自覚的には半分程度となった。E l yt e s tは両側陽性であったが、骨盤の浮き上がりは軽減した。歩行時の両股関節・膝関節屈曲位は軽減し、腰椎前弯の軽減を認めた。【考察】本症例における、術前の歩行困難の要因は、右膝 O Aによる荷重時痛に加え、L S S術後に有していた疼痛・痺れが影響していたと考えられる。間欠性跛行の悪化要因は、腰椎伸展位の継続による神経の機械的圧迫と阻血によるものとされている。本症例は、L S Sの術後から徐々に疼痛・痺れが増悪傾向にあった。この要因として、両膝 O A による右膝伸展制限により、その代償として両股関節屈曲位となり、腰椎の前弯が徐々に増強してきたと推察される。本症例では、T K A術後、立位時の腰椎前弯の軽減により、神経の機械的圧迫・阻血が緩和され、術前からの疼痛・痺れが軽減したと考えられる。T K Aを機に膝関節の立位アライメントが改善したことにより、股関節・体幹アライメントも改善し、疼痛・痺れが軽減し A D Lの改善につながったと考えられる。【まとめ】右T K A施行後に股関節・体幹のアライメントが変化した症例を経験した。術前より L S S術後の疼痛・痺れを有していたが、T K A施行後に疼痛・痺れが軽減し独歩自立に至った。T K Aによる膝関節の立位アライメント変化が股関節・体幹アライメントに影響を与えていた。単関節のアライメント変化だけではなく、その変化が他関節にどう影響するのかを術前から評価・予測することの重要性を再認識した。