機能訓練評価シート - アセーヌ特化型リハビリステーション

通所介護　通所介護　個別機能訓練評価表
氏名
評価者
評価日
性別
関節可動域
肩関節：年齢相応
肘関節：年齢相応
手関節：年齢相応
股関節：年齢相応
膝関節：年齢相応
足関節：年齢相応
痛み及び痺れ
痛み：あり・なし(
痺れ：あり・なし(
要介護度
・可動域制限あり（　）
・可動域制限あり（　）
・可動域制限あり（　）
・可動域制限あり（　）
・可動域制限あり（　）
・可動域制限あり（　）
)
)
体幹
維持・低下・向上（　）
下肢
維持・低下・向上（　）
上肢
維持・低下・向上（　）
体幹
へそ覗き：　十分曲げる事が出来る　・　何とか曲げる事が出来る　・　前曲不可
背伸ばし：　十分伸ばす事が出来る　・何とか伸ばす事が出来る　・後屈不可
下肢
股関節屈曲：　十分曲げる事が出来る　・　何とか曲げる事が出来る　・　屈曲不可
股関節伸展：　十分伸ばす事が出来る　・何とか伸ばす事が出来る　・伸展不可
上肢
前腕屈曲：　十分曲げる事が出来る　・　何とか曲げる事が出来る　・　屈曲不可
前腕伸展：　十分伸ばす事が出来る　・何とか伸ばす事が出来る　・伸展不可
筋力
ー
デ
イ
サ
ビ
ス
で
の
A
D
L
起き上がり
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
座位からの起立
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
座位保持
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
歩行
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
車椅子駆動
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
食事
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
衣服・整容
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
入浴
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
排泄
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
コミュニケーション
可能　・　一部介助で可能　・　全介助　・　不可能（　）
評価
アセーヌ特化型リハビリステーション

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