新連載器械アレルギーを卒業！人工呼吸器グラフィックを通じて人をを通じて人工呼吸をイメージする通じて人人工呼呼吸をイメージ吸をイメーをイメジするをする小尾口邦彦大津市民病院救急診療科・集中治療室部長京都府立医科大学医学部卒業後，京都府立医科大学附属病院，京都第一赤十字病院，大津市民病院救急診療科・集中治療部などを経て， 2011年大津市民病院救急診療科部長。医学博士。日本救急医学会専門医，日本集中治療医学会専門医，日本麻酔科学会指導医，麻酔標榜医。京都府立医科大学臨床教授。DMAT隊員（統括DMAT登録者）。日本救急医学会ICLSコースディレクター。なぜグラフィックが重要か？まずは「流速波形の呼気相」を理解しよう人工呼吸器グラフィックとは生物質をまぶしているわけではないので，人工呼吸器が無気肺を治すことはあるかもしれませ人工呼吸器グラフィックと聞いても，ピンとんが，それを除くと人工呼吸器自体は治癒能力こない方も多いのではないでしょうか。関心がを持ちません。あくまで肺炎やARDSは，患者ある人・ない人，人工呼吸器グラフィックを活の治癒力と人工呼吸器以外の治療により治って用している施設・活用していない施設には温度いるのです。人工呼吸器は，病気により患者の差があります。呼吸や全身状態が落ち込んでいる間，サポート人工呼吸器から出される数値をグラフ化したしてあげているにすぎません。ものは，すべて人工呼吸器グラフィックという呼称となりますが，本連載では主に，人工呼吸器グラフィックの３本柱と言える圧波形・流速波形・換気量波形を解説します（写真１）。時に「え～？」っと思うことそれでは人工呼吸器の扱いなんてどうでもよいの？「サポートしているだけなら，人工呼吸器を適当に扱ってよいか」というと，もちろんそうではありません。肺，特にダメージを受けた肺それは，学会などで「□□によるARDSに対は，非常にデリケートです。して○○（人工呼吸器の新しいモード）で換気人工呼吸器は患者の“治療”をしませんが，したところ治癒した１症例」といったタイトル不適切な換気に気が付かないと患者の肺，時にの発表を目にする時です。人工呼吸器回路に抗全身状態に害を与えます。時に，回復不可能な写真１●人工呼吸器グラフィック画面損傷を与えることもあります。このように，「良圧波形（最上段）・流速波形（中段）・換気量波形（最下段）を同時表示させた画面筆者施設では，これを基本画面としています。多くのグラフィック機能付き人工呼吸器は，この３波形の同時表示が可能です。Puritan Bennett 840 （コヴィディエン）は２波形表示です（選択可能）。最近発売された後継機種980は，３波形に加えて２波形の，計５波形の表示が可能です。呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.3 59 いことはあまりしないけど，悪いことをたくさんする」可能性があります。だからこそ「正しく」使わなければならないのです。いきなり脱線人工呼吸器グラフィックの最大の利点は？前項では，心電図モニターについて考えましたが，人工呼吸器グラフィックも要領は同じで患者モニターに図１－①の心電図が出ていたす。心電図が刻々と変化するように，呼吸状態ら，「STが上昇しているので何かがおかしい」も刻々と変化します。細かい数値にこだわらと思いますよね。図１－②の心電図が出ていたず， “何かおかしい”と思い，患者の呼吸状態ら，「QRSが開いているので何かがおかしい」との変化や不適切な人工呼吸に気づくことが大切思いますよね。それでは，なぜそれに気が付いなのです。ベッドサイドにいる時間が長い看護たのでしょうか。それは，普段から図１－③の師の皆さんが“気づき”に最も近いのです。ような正常心電図を多数見ることにより，瞬間的に「普段と違う。何かがおかしい」という感性が磨かれているからです。それではいよいよ，グラフィック波形の解説を始めましょう図１－①の心電図を見て，いきなり「ST上昇通常は，圧波形から解説をするのが人工呼吸が５mmなのでおかしい！！」とは思いません器テキストにおける“お約束”なのですが，本連し，図１－②の心電図を見て，いきなり「QRS 載においては，あえて流速波形から解説します。幅が２mmなのでおかしい！！」とも思いませ人工呼吸においては，ついつい「エアを入れん。心電図において重要なのは，まず「何かおる」ことばかりに関心がいきます。一方，「エかしい。いつもの見慣れている心電図と違アを出す」ことにはほとんど関心が持たれませう！！」と感じることです。細かい数値は後回ん。ですが，「エアを出す」ことは時に「エアしです。ヒトの目は細かいことを評価するのにを入れる」こと以上に重要です。向いていません。しかし，おおざっぱにパターン認識することは非常に得意です。図１●心電図波形例 ① Ｑ．エアを入れる時，人工呼吸器は大活躍しますよね。では，エアを出す時に人工呼吸器は何をしているでしょうか？Ａ．何もしない（PEEPを除く）。風船を膨らます時，一生懸命に息を吹きますよね。では，風船が縮む時は何をしますか。ま ② さか，風船の中の空気を吸い込む人はいませんよね。風船の口を開放するだけです。それは，人工呼吸器も同様です。肺が縮小する時は，呼気弁を開くだけです。それにより肺が“自主的に”縮み，勝手にエアが出ていきます。このエ ③ アの放出を視覚的に見るのが流速波形の呼気相です。 60 呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.3 図２●流速波形 ●流速波形の特徴吸気相呼気相吸気相呼気相流速波形の特徴は，基線を挟んで上下があることです。患者側に向かうエア（吸気）スピードを上方向，患者から排出されるエア（呼気）スピードを下方向に描きます（図２）。今回は，流速波形の呼気相（下向き）について説明します。呼気時には，人工呼吸器は何もせず“自主的にエアが出ていく”と述べましたが，出ていき方は患者体内方向エアの流れ基線人工呼吸器方向図３●健康な肺胞とARDSの肺胞によるガス交換の比較肺の状態により大きく異なります。風船・紙袋・ゴムまりが縮む時のことを考えてみましょう。健康な肺胞 ARDSの肺胞ガス交換ガス交換風船：普通に縮みます。紙袋：つぶしても風船より勢いよく縮みません。弾力性がないのでうまくつぶれず，空気が残血管 ARDSが進行すると，肺胞壁が厚くなる。それによりガス交換が妨げられる。ります。COPDはこの状態に非常に似ています。長期間の喫煙の影響などにより肺胞壁がゴムまり：風船よりゴムが厚いです。風船と同じ太さの出口があるとします。出口を開放すると，風船以上の勢いで空気が排出されま大小 ARDS 健康肺す。ARDSはこの状態に非常に似ています。してみましょう。どちらが線維化期と呼ばれるガス交換に関与しない組 “吐きやすそう”でしょうか。織の猛烈な増殖が始まります。本来，ティッ ①ですよね。①は一気にシュのように薄い肺胞壁がゴムバンドのよう下に伸びており，その後もに厚くなります。よって，非常に速く縮みま順調に出て，早い時期に基す（図３）。このような縮みやすさを，時定線にタッチしています。時数と呼びます（図４）。定数の小さい肺ではこのよ図５●流速波形（呼気時間）人工呼吸器呼気弁開放による呼気開始基線 ARDSは初期（浸出期）を過ぎると増殖期・ COPD 気管支喘息息を吐きづらい縮みづらいめ，空気を吐く時，非常に時間がかかります。図４●時定数息を吐きやすい縮みやすい壊れており，弾力性を欠いています。そのた血管呼気終了 ●流速波形の見方うな波形となります。流速波形（呼気時間）の見方について解説し ②は始めのスピードが遅く，その後だらだらます。人工呼吸器呼気弁開放に伴い，一気に最排出されています。時間がかかってやっと基線大スピードで呼気が出ます。その後，スピードにタッチしました。なかなか息を吐くことがでは急激にダウンし，基線にタッチし呼気が終了きなかったのですね。COPD・気管支喘息など，します。基線にタッチするということは，“吐時定数の大きい肺における波形です。き終わる＂ことを意味します（図５）。例えば，救急搬送された病歴のはっきりしな図６－①，②の流速波形（呼気時間）を比較い呼吸不全患者がERで挿管されICUに入室した呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.3 61 図６●流速波形（呼気部分）とします。②の波形を見たICU担当医は，「この煙歴・身体所見・Ｘ線などの画像所見で診断を下すのが正攻法なのですが，このように人工呼呼出時間長い呼出時間短いスピード遅いと考えます。もちろん，COPDは呼吸機能・喫 ②時定数大スピード速い患者は基礎疾患にCOPDがある可能性が高いな」 ①時定数小吸器グラフィックからも情報を得られるのです。吐きづらいと起こる問題図７●呼気終了と吸気開始のタイミング前述したように，人工呼吸において「エアを入 ① ② 吸気開始れる」ことには関心が持たれますが，「エアを出す」ことにはあまり関心を持たれません。もし，１回換気量500mLで設定したのに，息が出てくるのが遅くて495mLしか排出されていない時呼気終了に，次の換気が始まったらどうなるでしょうか。これは，肺に５mLとどまることを意味しま図７－①では，呼気がす。換気回数20回/分なら１分間で100mL，10 終わった後に次の吸気が分間で1,000mL＝１Ｌものエアが余計にたまり始まっています。これなます。すると，肺が過膨張して破壊されたり，ら問題ありません。図７循環抑制を引き起こします。胸腔内圧が上がる－②では，呼気が終わることにおいて緊張性気胸に近い病態であり，心（基線にタッチする）前に図８●Auto PEEP Auto PEEP 停止もあり得ます。次の吸気が始まっていまこのように，エアがたまったことにより肺内す。これはアウトです。Auto PEEPが発生します。の圧が上昇することを「Auto PEEP」と呼びます。Auto PEEPは，人工呼吸管理において非常に重要な言葉です。覚えてください。 Auto PEEPを発生させないためには？呼気のスピードはコントロールできませんよね。息が吐き終わるのを待つしかありません。 Auto PEEPを素早く見つけるために流速波形の呼気の終了時点付近で図８の丸印のような部分を発見したらAuto PEEPです。パターン認識でAuto PEEPを見つけましょう。事例を基に考えてみようそして，息が吐き終わった後に，次の換気（吸血液ガスPaCO２が65mmHgと貯留している気）を始めなければなりません。人工呼吸中患者がいたとします。この患者は鎮どのように「息が吐き終わる」「次の換気を始める」タイミングを知る？ 62 呼気終了静が効いており，人工呼吸器に同調しています。設定換気回数は20回/分です。このことを当直医に連絡すると「換気回数を増やそう」とここで呼気流速波形が大活躍します。呼気が基指示がありました。線にタッチしたら呼気終了でしたよね（図５）。「CO２の貯留⇒換気回数を増やす」という対呼吸器・循環器達人ナース_Vol.36 No.3 ➡続きは本誌をご覧ください