呼吸器・循環器疾患患者の重症化への軌跡カンペキ理解誤嚥性肺炎からのARDS 湘南厚木病院看護部看護師長／救急救命士 ①嚥下機能の低下があると咳や痰，微熱，ムセが度々見られるが，急激な呼吸状態の変化がないと正常の咳嗽反射ができなくなっていることが見過ごされがちになるので注意する。米国呼吸療法士（RRT）／保健医療学修士（MHSc）南雲秀子東京大学医学部附属看護学校卒業後，東京大学医学部附属病院に就職。内科病棟，救急・集中治療部に勤務した後，1996年退職。 1999年７月セントポール・テクニカルカレッジ呼吸療法科卒業。帰国後，湘南鎌倉総合 199 病院呼吸療法部に呼吸器ケア専任看護師として配属。2000年より看護師長。2008年病院湘南厚木病院へ転勤。現在は外来での睡眠時無呼吸症のケアを中心に業務にあたって湘南 ②呼吸困難への対処，人工呼吸などのいるいる。2011年昭和大学保健医療学部修士課程修了。研究課題は，手術後陽圧呼吸療法のメタ分析。急性期から在宅まで看護師の視点から見た呼吸ケアにかかわってきた経のメ治療タイミングを逃さないために，験を基に，患者向け，看護師向けの講演を多く行っている。験を低酸素血症の程度は確実に［所属］NPO法人日本呼吸ケアネットワーク副理事長，神経難病の呼吸ケアを考えるセ［所属ミナー講師，日本呼吸器学会呼吸ケアカンファレンス講師，日本呼吸ケア・リハビリミナモニタリングして医師にテーション学会テー報告することが大切である。 ARDS（急性呼吸窮迫症候群）の基礎知識障害や原因が特定できないARDSをどのように診断するのかと言うと，表１に示すような診断基準を満たしているかどうかで診断します。 ARDSとは呼吸不全の患者がいた場合は，まず問診や各種 ●ARDSの定義検査などで一般的な原因，例えば心不全，気胸，「症候群」と言う名前が表すとおり，ARDSは肺炎，喘息や肺気種，間質性肺炎，肺梗塞，中脳出血やインフルエンザなどのように障害の起枢神経の異常などについて診断できるものがなこっている部分やその原因をすぐに特定できるいかを検査します。これらに当てはまらない重単純な疾患ではありません。例えば，脳出血の症の呼吸不全の場合にARDSを疑い，診断基準病態は脳内の血管からの出血によって起こりまに合わせた検討をするのです。その際の重要なすが，ARDSの主な病態である肺胞部分の「透過基準は，ひどい酸素化障害があること（PF比＜性亢進」という症状は先行する何らかの疾患，例 200〈P.58「低酸素のモニタリング」参照〉）と，えば敗血症などによって二次的に生じます。まその原因が左心不全ではないことの２つです。た，原因となる病原体が明らかであるインフルつまり，ARDSが疑われるような患者がいた場合，エンザなどの感染症とは異なり，ARDSの原因と心エコーやスワンガンツカテーテルによる肺動なり得る先行疾患は，敗血症のほかにも外傷や脈圧測定の結果などで左心不全が否定されると，肺炎など数や種類が多いということも特徴です。 ARDSである疑いが強くなるということです。表１ ALI（急性肺障害）とARDS（急性呼吸窮迫症候群）の診断基準 54 PF比胸部Ｘ線写真所見肺動脈喫入圧（左心不全の指標） ALI PaO２ ≦300mmHg FＩO２両側性の浸潤陰影測定時：≦18mmHg または左房圧上昇の所見がない ARDS PaO２ ≦200mmHg FＩO２両側性の浸潤陰影測定時：≦18mmHg または左房圧上昇の所見がない呼吸器・循環器達人ナース_Vol.35 No.2 表２ PF比を使った酸素化の評価 PF比動脈血酸素分圧（PaO２）：100mmHg 正常な患者で室内気（21％）呼吸吸入酸素濃度（FＩO２）：0.21 患者の状態動脈血酸素分圧（PaO２）：200mmHg 上記の正常な患者で 40％酸素吸入吸入酸素濃度（FＩO２）：0.4 動脈血酸素分圧（PaO２）：60mmHg 室内気（21％）呼吸で PaO２低下の患者 200 ＝500mmHg 0.4 60 ＝285mmHg 0.21 吸入酸素濃度（FＩO２）：0.21 動脈血酸素分圧（PaO２）：110mmHg 上記の患者に 40％酸素吸入 100 ＝476mmHg 0.21 吸入酸素濃度（FＩO２）：0.4 110 ＝275mmHg 0.4 PF比ほぼ同じ PF比ほぼ同じ ※酸素療法によってPaO２が変わっても，PF比はほとんど変わらない。 PaO２が上がったか下がったかよりも，PF比がどう変化したかを見ることによって患者の酸素化の状態が分かる。 ①正常 ②左心不全による肺水腫の場合間質肺胞内ガス交換Ｏ２ CO２ PV 肺静脈へ肺動脈から PA 肺動脈圧上昇 PA PV ③透過性亢進による肺水腫 PA PVの流れが悪くなる PV 肺静脈圧上昇肺胞毛細血管図１肺胞と肺胞毛細血管の模式図血液が流れにくいうっ滞する ➡ 圧が上がるので ➡ 心原性肺水腫水分が周りに漏れ出すガス交換障害の程度を評価するために，PF比血管壁の細胞がダメージを受けるので水分が周りに漏れ出す ➡ 心不全と関係ない肺水腫＝ARDS ●肺水腫・透過性亢進（ピーエフひ〈 P/F ratio：ピーエフ・レィショここでは，肺胞の周りにある毛細血管から主とも言う〉）という指標を使います。ＰはPaO２に水分が周りの組織（間質と言う）に漏れ出す（動脈血酸素分圧），ＦはFＩO２（吸入酸素濃度）力を「透過性」，漏れ出しやすくなることを「透のことです。正常なPF比は，動脈血酸素分圧の過性が亢進している」と表現します。図１－① 正常値100mmHg /空気中の酸素濃度0.21≒ は，肺胞と正常な肺胞毛細血管の模式図です。 476です。この値が小さくなればなるほど，同肺胞と肺胞毛細血管の間にはごく薄い間質といじ濃度の酸素を吸入しても動脈血の酸素分圧がう組織があり，酸素と二酸化炭素のガス交換は上がらないということを示しているわけです肺胞の壁細胞，間質，毛細血管細胞を通して行（表２）。PF比はARDSの病態について考える際われています。に重要な指標なので覚えておいてください。図１－②は，左心不全による肺水腫の場合で PF比が200以上で300以下の状態をALI（急性す。左心不全では，通常ならば肺胞毛細血管の肺障害）と言いますが，これはARDSほど重症下流側で血液を吸い取って全身に送り出すはずではないものの，のちに増悪してARDSになるの左心房・左心室の動きが障害されています。危険がある状態と考えてください。そのため，肺静脈圧が上昇して毛細血管圧も上呼吸器・循環器達人ナース_Vol.35 No.2 55 表３肺胞毛細血管を損傷する物質の一覧炎症性サイトカイン白血球ケモカイン脂質メディエータ ARDSに陥る原因それでは，透過性の亢進を起こさせる原因について考えてみましょう。原因を大きく２つに分けて説明します。１つ目は肺の中に原因（肺への直接の損傷）がある場合，２つ目は肺以外表４ ALI／ARDSの原因肺への直接の損傷肺以外の原因による間接的な損傷頻度の多いもの頻度の少ないもの肺炎誤嚥（胃内容物の誤飲）脂肪塞栓敗血症外傷・高度熱傷（ショックと大量輸血を伴う場合）有毒ガス吸入肺移植後などの再還流肺水腫溺水放射線肺障害肺挫傷人工心肺術後肺障害薬物性肺障害（パラコート中毒など）急性膵炎自己免疫疾患輸血関連急性肺障害に原因がある（間接的な損傷を受けた）場合です（表４）。 ●肺の中に原因がある場合肺炎・肺膿瘍などがこれに相当します。肺炎には，市中肺炎や院内肺炎などの通常肺炎の起因菌になりやすい細菌による肺炎と，吐物やその他の液体を下気道に誤飲した場合に起こる誤嚥性肺炎の２種類があります。肺炎の場合，抗生物質による治療で十分な効果を上げることができないと，肺胞や気管支に起因菌を含んだ喀 56 がり，さらには肺動脈圧も上昇します。血管内痰が詰まり，そこで起因菌が増殖します。肺膿の圧が高くなっても肺胞の圧は変わらないため，瘍は，初めから肺の中の限られた部分に膿がた血管から水分が浸み出してきます。これが間質にまるように病原菌が増殖する状態です。いずれたまって浮腫を起こし，さらに肺胞にまで水分がの場合も，何らかの契機でそれらが血管内に侵浸み出してきたような状態が心原性肺水腫です。入した状態が敗血症であり，この時に表３の物図１－③は，透過性亢進（ARDS）による肺水質が血管内に入ることで透過性亢進を引き起こ腫状態の場合です。ARDSでは全身のどこかの部します。位に存在する炎症の源から放出された物質（表また，誤嚥性肺炎の場合は多量の胃液や吐物３）によって肺胞毛細血管の壁が傷つき，それに含まれていた何らかの化学物質（農薬・洗剤によって血管内の水分が漏れやすい状態になりなど）が誤飲されて広範囲の肺胞に直接到達します。肺胞毛細血管内の血圧は図１－②の場合てしまうことがあります。この場合，肺胞の細のように高くならないにもかかわらず，壁が傷胞がそれらの物質によって炎症を起こすと間質ついたために水分が間質へ浸み出し，最終的にや毛細血管にもその炎症がおよび（化学性肺炎は肺胞に至って肺水腫の状況をつくり出します。と言います），透過性の亢進を引き起こします。余談ですが，ARDSの患者は肺だけでなく，全その結果，同じように肺水腫となります。身の血管の透過性が亢進する状態になっており， ●肺以外に原因がある場合重症の場合は全身の組織に本来血管の中にある ARDSの間接的原因は多岐に及びます。最もべき水分が逃げ出してしまうため，循環血液量一般的な原因である敗血症であれば，その原因が減少します。適切な補液をしないと血圧が低となる感染源が全身のどこかにあるということ下するだけでなく，昇圧剤などが必要になるこで，尿路感染や術後創感染，各種の膿瘍などがとも多いでしょう。考えられます。感染症以外でも，急性膵炎や自呼吸器・循環器達人ナース_Vol.35 No.2 己免疫疾患，輸血関連性肺障害などによって間時，食後などに咳や痰，微熱，ムセなどが度々接的に肺胞の周りにある肺胞毛細血管の透過性見られますが，急激な呼吸状態の悪化がないと亢進が起こり，ARDSを来すことがあります。嚥下機能の低下が関連していることが見過ごさ誤嚥によるARDSの重症化のメカニズムと看護のポイント～誤嚥性肺炎からARDSに進行する患者れがちです。このような患者では呼吸状態の悪化はゆっくりですが，「おかしい」と気付いた時には，すでに肺の多くの部分が障害されているという危険ここでは，誤嚥性肺炎を契機としたARDSにつがあります。時間をかけて進行する肺炎で呼吸いて，その増悪の過程と看護のポイントについ不全が急激に進行する場合は，正常な肺組織がて考えてみましょう。少なくなり過ぎて，患者が頻呼吸をしてもガス誤嚥性肺炎がARDSを引き起こす過程交換が十分でなくなった状態や，それまで比較 ●明らかな誤嚥や化学性肺炎がある場合的良好な状態を保っていた部分に，さらなる誤明らかな誤嚥が確認されている，つまり目撃嚥が起こった状態などが考えられます。肺炎だ者がいる状態での誤嚥では最も確実な情報が得けで肺全体に一気にガス交換障害が起こることられます。例えば，脳血管疾患などの急性期ではあまりありませんが，誤嚥性肺炎が最初に起脳圧亢進症状によって嘔吐した場合，誤嚥を防こった部分などで起因菌が増殖して敗血症につぐ横向きの体位を取らせるのが少し遅れたためながると，それによって透過性亢進が起こり，に口腔内の吐物を肺の中に誤飲してしまった状それまで比較的状態の良かった部分の肺のガス態などです。また，誤嚥の現場を確認できてい交換も障害されてARDSとなります。ない場合でも，意識レベルが低下している状態重症化の過程で起こる各症状との患者で口元などに多量の吐物が観察され，そ予防的かかわりの後呼吸不全から肺炎と診断された場合などで ●適切な酸素療法は１回の誤嚥が原因となった肺炎であると推測呼吸不全が重症化すると酸素療法が重要になできます。それが重症化してガス交換障害が高ります。まず，PaO２やSpO２の目標を確認し，度になると，ARDSと診断されます。それに合わせた酸素療法を行います。表５にそ ●不顕性誤嚥による肺炎が現疾患である場合れぞれの投与器具の利点と欠点，および目標と加齢，急麻痺や仮性急麻痺，意識レベルの低して提供できる酸素濃度をまとめました。必要下などにより，嚥下機能の悪化がゆっくりと進な酸素濃度と患者のマスク装着へのコンプライ行することがあります。健康な咳嗽反射があれアンスも考えて，酸素投与器具を選択します。ば，誤嚥が生じるたびに咳嗽によって下気道に酸素マスクは原則的に患者が吸入する酸素濃侵入した異物を上気道に押し戻すのですが，不度を上昇させることによって低酸素症の治療を顕性誤嚥では本人が意識していない状態や睡眠するもので，陽圧呼吸療法のように吸気や呼気中，食事中などにごくわずかの誤嚥が生じる状に必要な筋力の補助，または機能的残気量の増態となります。そして，それを咳嗽で排出でき加などによる呼吸機能の改善は望めません。呼ない状態が繰り返されると，下気道の無菌状態吸不全が重症化すれば，酸素投与だけでは十分が保たれなくなります。その場合は早朝や覚醒な血中酸素濃度が保てなくなる危険があるので， ➡続きは本誌をご覧ください呼吸器・循環器達人ナース_Vol.35 No.2 57