Swiss Life AG Niederlassung für Deutschland Zeppelinstraße 1 85748 Garching b. München Beitragszahlung während Elternzeit bei Direktversicherungen (§§ 40b, 3 Nr. 63 EStG) Versicherung Nr. Versicherungsnehmer Versicherte Person 1. Angaben zur Elternzeit Datum Beginn der Elternzeit Datum Ende der Elternzeit 2. Angaben zur Beitragszahlung während der Elternzeit ☐ Während der Elternzeit soll die Beitragszahlung für o.g. Vertrag ausgesetzt werden. Die Beitragszahlung wird mit Beginn der Elternzeit ausgesetzt und zum angegebenen Ende der Elternzeit automatisch wieder mit dem ursprünglichen Beitrag aufgenommen. ☐ Während der Elternzeit soll die Beitragszahlung für o.g. Vertrag durch die versicherte Person erfolgen. (Hinweis: Für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer wird die auf diesen Zeitraum entfallende, anteilige Versicherungssumme dennoch als bAV-Leistung sozialversicherungsrechtlich verbeitragt.) Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland Amtsgericht München HRB 120565 Hauptbevollmächtigter für Deutschland: Dr. Markus Leibundgut Zeppelinstraße 1 • 85748 Garching b. München Telefon (089) 3 81 09-0 • Fax (089) 3 81 09-44 05 www.swisslife.de Aktiengesellschaft schweizerischen Rechts mit Hauptsitz in Zürich Handelsregister Kanton Zürich • CH-020.5.901.324-6 Verwaltungsrat: Rolf Dörig (Vors.), Wolf Becke, Gerold Bührer, Adrienne Corboud Fumagalli, Ueli Dietiker, Damir Filipovic, Frank W. Keuper, Henry Peter, Frank Schnewlin, Franziska Tschudi Sauber, Klaus Tschütscher Bayerische Landesbank München IBAN DE24 7005 0000 0000 0365 45 BIC BYLA DE MM XXX Gläubiger-ID DE20ZZZ00000042095 3. Beitragszahlung während der Elternzeit: ☐ per Überweisung ☐ SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige Sie, die Versicherungsbeiträge ab dem Beginn der Elternzeit von folgendem Konto abzubuchen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. DE IBAN (Internationale Bankkontonummer) BIC (Bank-Identifizierungs-Code) Name des Kreditinstituts Name des Kontoinhabers Anschrift des Kontoinhabers (versicherte Person) Das Lastschrifteinzugsverfahren kann grundsätzlich nur von Girokonten im SEPA-Raum ansässiger Banken bzw. Bankniederlassungen durchgeführt werden. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers (versicherte Person) 4. Unterschrift für alle vorstehenden Erklärungen: Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit aller im Formular vorgedruckten und von uns gemachten Angaben. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers/Arbeitgebers * * Bei Unternehmen ist der Firmenstempel erforderlich (ersatzweise die vollständige Bezeichnung des Unternehmens) SLPM // 10055 // 01.04.2015 // Ze Ort, Datum Unterschrift der versicherten Person