◎急性心腎症候群について急性心腎症候群の概念、病態、診断、治療、予後について、文献を併せてご教示ください。︵青森県・内科︶病態低心拍出があれば腎血流は低下し、腎前性の機序により急性腎障害が発症することはよく知られている。それ以外に、低酸素血症、中心静脈圧や腹圧上昇に伴う腎うっ血、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系賦活化やバソプレシン過剰分泌によるナトリウム・水貯留、様々な要因が急性腎障害を引き起こすと言われ血管内皮障害に伴うサイトカイン放出など、概念ている。また、医原性の機序も忘れてはならな回答日本医科大学武蔵小杉病院循環器内科・集中治療室教授・部長佐藤直樹急性腎障害の定義を入院後の血清クレアチい。酸素化改善の遅れ、薬剤投与による過度のの定義および分類が利用されている。最も新し急性心不全における腎障害は、急性腎障害診断血圧低下、過剰な利尿薬投与などである。ニン値が０・３㎎／以上の上昇とした場合、急性心不全患者の約３割の患者において急性腎障害を認めると言われている。そのため、急性期においても心腎症候群が注目されるようになった。らにより、心腎症候群の明確な分類が Ronco 提唱され、急性心不全から急性腎障害は１型、い Kidney Disease Improving Global Outcomes ︵ＫＤＩＧＯ︶を紹介すると、その定義は、〝入院７日以内に血清クレアチニン値が％以上増 (1167) CLINICIAN Ê14 NO. 634 53 逆は３型と分類される。本稿では１型について解説する。 50 dL 1) 加、あるいは、２日以内に血清クレアチニン値が０・３㎎／以上の増加、あるいは、乏尿〟での課題である。低心拍出状態では、拍出維持尿量により、ステージ１、２、３と分類されて腎保護作用を期待しうる薬剤選択として、血現在治験進行中の serelaxin が注目されている。いずれにしても、図に示すように心腎のバラン圧を低下させない用量のカルペリチド、利尿薬体液貯いる。今後は、尿細管機能評価のバイオマーカう。のための容量負荷改善あるいは強心薬投与を行 3) としては水利尿薬であるトルバプタン、そして、心原性肺水腫、される。それぞれの病態に応じた心腎保護治療が望まれる。心原性肺水腫においては、第一に適切な過度の血圧低下をきたさないように低用量から酸素化を行う。血管拡張薬を使用する場合は、究であるＡＴＴＥＮＤレジストリーから、入院らうっ血解除が必要とされている。ただし、臓が遷延すると障害が進行することから、早期か駆出率、血圧、脳性ナトリウム利尿ペプチド等規定因子としての重要性は、年齢、性別、左室上不良であることが示されている。また、予後 2 開始する。体液貯留に関しては、臓器うっ血器うっ血をどのように評価し治療するかは今後 4) 時推定糸球体濾過量が 50mL/min/1.73m 以下の場合の院内予後は、そうでない場合の２倍以予後規定因子である。日本の急性心不全疫学研急性心不全予後において、腎機能は重要な予後スをうまく調整して的確な管理が望まれる。 3) 治療急性心不全は、 2) 留︵溢水︶、低心拍出の３つの主病態に分類 1) ーも含めた急性腎障害の定義が望まれている。ある。さらに、重症度も血清クレアチニン値と dL 3) 2) 54 CLINICIAN Ê14 NO. 634 (1168) 2) 1) 心疾患正常腎正常心文献 Ronco C, et al : Cardio-renal syndromes : report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J, 31, 703-711 (2010) は様々な研究で検証されている。腎機能悪化が予後の重要な規定因子であることによっても影響を受けない。さらに、入院後の 4) Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Group : KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int, Suppl 2, 1-138 (2012) Ronco C, et al :Cardiorenal syndrome type 1 : pathophysiological crosstalk leading to combined heart and kidney dysfunction in the setting of acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol, 60, 1031-1042 (2012) Inohara T, et al : Prognostic impact of renal dysfunction does not differ according to the clinical profiles of patients : Insight from the acute decompensated heart failure syndromes (ATTEND) registry. PLOS ONE, (2014) (in press) (1169) CLINICIAN Ê14 NO. 634 55 十分な水分摂取容量負荷利尿薬限外濾過 1) 2) 3) 4) 高血圧低急性非代償状態至適状態容量不足有効循環血液量不足過剰体液バランス不足高血圧末梢浮腫酸素化障害臓器うっ血腎障害低血圧頻脈臓器低灌流乏尿治療域心腎症候群危険度心腎の病態のバランスによって決まる治療域（文献３より一部改変）