造影剤 造影剤腎症の定義 ている。 林 宏 光 れ、造影剤腎症の定義も含め大きな話題となっ れてこなかったが、近年、多くの論文が報告さ 造影剤腎症に関しては、これまで十分に検討さ 造影ＣＴにおける 造影剤腎症に関する最近の知見 はじめに ヨード造影剤を使用した画像診断は日常臨床 において必須の検査であり、多くの有益な情報 をもたらすことに疑いはない。ヨード造影剤の 出荷本数からみた２０１４年のヨード造影剤を 用いた検査・治療数は、年間でおよそ９８０万 件と推定される。内訳として造影ＣＴ ％、 造影剤腎症とは、病理学的所見等により裏づ けられる疾患ではなく、経験則に基づく病態概 ％、尿路造影およびその る。２０１２年に出版された﹃腎障害患者にお 念であるといえ、それ故に多くの定義が存在す 経静脈的造影剤投与による造影ＣＴにおける ０１２﹄においてもこの点が指摘され、標準化 けるヨード造影剤使用に関するガイドライン２ 他 ５％程度と考えられており、全体の使用量 る。 ならびに造影ＣＴの割合は経年的に増加してい 血管造影・治療 80 96 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (902) 15 る﹂がある。 ５㎎ ／ 以上または ％以上増加した場合とす 時間以内に血清クレアチニン値が前値より０・ 認知された定義として、 ﹁ヨード造影剤投与 の必要性が記載されている。造影剤腎症の広く 1) 72 しなかった群とに分け、造影剤腎症のリスクや 予後などが検討されてきたが、そのような方法 論に対して一石を投じたのは、２００６ 年の らによる報告であり、経静脈的造影剤投与 Rao による造影剤腎症は過大評価されており、リス クを正確に評価するためには適切な対照群を有 10 剤の投与されていない入院患者で連続５日間の 血清クレアチニン値を測定したところ、血清ク レアチニン値の上昇は過去の造影剤腎症の発現 頻度と変わらないことから、造影剤投与後の造 影剤腎症は過大評価されている可能性も示唆さ れた。 率をレトロスペクティブに調査し、コントロー ル群として腎障害患者で単純ＣＴを受けた患者 影ＣＴでは腎機能低下に伴い造影剤腎症の発症 率が上昇するものの、全体としては単純ＣＴと 試験を行い造 造影／非造影群で matched cohort 影剤腎症のリスクを評価したところ、血清クレ 告がいくつも出された。その結果を要約すると、 この報告以降、大規模なレトロスペクティブ報 の間に有意差を認めないことを明らかにした。 4) アチニン値１・５㎎ ／ 以下はリスクにならな dL また造影剤投与後に造影剤腎症を発症した群と などの経静脈的造影剤投与にも当てはめてきた。 と比較したところ、慢性腎臓病患者における造 タを用いて検討がなされ、この結果を造影ＣＴ らは造影Ｃ これらの報告を受け、 Murakami 造影剤腎症のリスク評価の方法論をめぐって Ｔ検査を受けた腎障害患者の造影剤腎症の発症 これまで造影剤腎症に関する研究の多くは、 心臓カテーテル検査・治療における腎機能デー 25 する試験が必要であるとした。また 日間造影 2) (903) CLINICIAN Ê16 NO. 651 97 3) dL いとする報告、安定した腎機能患者を対象とし 急性腎障害の評価を加えたリスク評価 試験を行 これらの報告から、造影ＣＴによる腎機能へ て、造影／非造影群で matched cohort い造影剤腎症の発現リスクを層別化して検討し の影響はこれまで考えられていたものより小さ ∼ く、場合によっては無視できるのではないかと 0 3 ＜ で警鐘的な論文も報告されている。これは単一 4 4 0 3 は 有 意 な リ ス ク 因 子、 施設での１年間のプロスペクティブ試験で、造 5 4 ≧ れの群においても造影剤腎症の発現率に差は認 の造影剤腎症の発現率を比較したところ、いず ︶分 え Ａ Ｋ Ｉ Ｎ︵ Acute Kidney Injury Network 類により副作用を調査している。結果として造 のであるが、これまでの造影剤腎症の定義に加 ∼ められないとする報告、造影／非造影ＣＴが行 じなかった群より高く、年齢等で調整した対照 0 3 ＜ 9 5 影ＣＴにて急性腎障害を生じた群の死亡率は生 0 6 0 9 ≧ 0 3 9 8 約１・７倍に上るとするものであった。造影剤腎 8) 最近 誌においても、 Controversies Radiology 考えるべきではないか、などを問うものである。 また短期間の腎機能変化のみでなく生命予後を 9) 群に比較し、造影剤腎症を生じた群のリスクは の 討したところ、造影剤腎症の発現率は eGFR 低下に伴い有意に増加したが、造影／非造影群 症の評価法として従来の定義でよいのかどうか、 る。 では有意差はみられなかったとする報告等があ ∼ われた患者を eGFR , , , に分け、造影群と１ １のマッチングを行い検 影ＣＴ施行１年後の重篤な副作用を検討したも も考えられたが、最近前述の論文を踏まえた上 は有意傾向、 eGFR はリスク eGFR にならないとする報告、血清クレアチニン値を た と こ ろ、 eGFR １・５㎎ ／ 未満、１・５∼２・０㎎ ／ 、２ ・０㎎ ／ 超で分け、各群での造影／非造影で dL 6) 7) 98 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (904) 5) dL dL おわりに in Contrast Material-induced Acute Kidney Injury このような状況下において、われわれ放射線 として二つの考えが紹介された。その一つは前 科医はどのように造影検査に臨むのがよいか意 を使用、非造影ＣＴ群を対照群に設定、 eGFR 腎機能に応じた造影剤投与量ではない、腎臓以 あ る。 も う 一 方 は、 リ ス ク 層 別 化 に お い て る腎損傷が発現する可能性は低いとするもので 法を受けている患者において臨床的に重要とな はないにせよ極めて低いことから、標準的予防 投与後の造影剤腎症発現リスクは、全くゼロで ∼中等度の慢性腎臓病における経静脈的造影剤 れる。具体的には eGFR の場合には経静 脈的造影剤投与後の造影剤腎症のリスクは低い 小限にするための努力を払うことが必要と思わ までの知見に基づき造影検査に伴うリスクを最 分に解明されていないと考えられるため、これ 急性腎障害︵造影剤腎症︶については、未だ十 経静脈的造影剤投与後に発症する危険性のある 見が分かれるところではあるが、私見としては 述の流れを汲むもので、腎機能正常および軽度 外のリスク因子について注意が払われていない と考えられ、一方、 eGFR の場合には造影 剤投与前後に標準的予防法を行うなどして、急 5 4 ≧ によ 等 の 理 由 か ら、 propensity score matching る解析では極端な結論が導かれる可能性が否定 限り低いものとするのが望ましいと考えられる。 性腎障害︵造影剤腎症︶の発症リスクをできる 5 4 ＜ できず、造影剤腎症は依然として実際に起こる 現象と考えるとするものである。このように現 ︵日本医科大学 放射線医学 教授︶ 1) 会編 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関す 在のところ経静脈的造影剤投与後の造影剤腎症 えざるを得ない。 に対しては、一定の見解が得られていないと考 文献 日本腎臓学会、日本医学放射線学会、日本循環器学 11) (905) CLINICIAN Ê16 NO. 651 99 10) るガイドライン２０１２、東京医学社、東京︵２０ １２︶ Rao QA, Newhouse JH : Risk of nephropathy after intravenous administration of contrast material : a critical literature analysis. Radiology, 239, 392-397 (2006) Newhouse JH, et al : Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material : implications for studies of contrast nephrotoxicity. AJR, 191, 376-382 (2008) Murakami R, Hayashi H, et al : Contrast-induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing contrast-enhanced MDCT. Eur Radiol, 22, 2147-2152 (2012) Davenport MS, et al : Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material. Radiology, 267, 94-105 (2013) Davenport MS, et al : Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material : risk stratification by using estimated glomerular filtration rate. Radiology, 268, 719-728 (2013) McDonald RJ, et al : Intravenous contrast materialinduced nephropathy :causal or coincident phenomenon? Radiology, 267, 106-118 (2013) McDonald JS, et al : Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury : a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. Radiology, 271, 65-73 (2014) Mitchell AM, et al : Major Adverse Events One Year After Acute Kidney Injury After Contrast-Enhanced Computed Tomography. Ann Emerg Med, 66, 267-274 (2015) McDonald RJ, et al : Controversies in Contrast Material-induced Acute Kidney Injury : Closing in on the Truth? Radiology, 277, 627-632 (2015) Nyman U, et al : Controversies in Contrast Materialinduced Acute Kidney Injury : Propensity Score Matching of Patients with Different Dose/Absolute Glomerular Filtration Rate Ratios. Radiology, 277, 633-637 (2015) 100 CLINICIAN Ê16 NO. 651 (906) 7) 8) 9) 10) 11) 2) 3) 4) 5) 6)
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