+ J hospitalist Network Clinical Question 分野：感染症テーマ：診断入院患者の発熱作成東京ベイ浦安市川医療センター土屋勇輔監修東京ベイ浦安市川医療センター江原淳 + 78歳男性 ■ 高血圧症心房細動肺気腫の既往 ■ 市中肺炎の診断で入院 CTRX+AZM開始 ■ 3病日解熱を認め、気道症状も改善 ■ 5病日再度38℃の発熱を認めwork-up ■ 7病日各種培養は陰性全身状態は良好 だが熱が下がらない + Clinical question 一旦良くなったのになぜ発熱したのか Agenda ・病院内の発熱へのアプローチ・感染症は大丈夫？・非感染で考えることは？ + 病院内発熱へのアプローチ 入院患者の不明熱 ≠古典的な不明熱 + 病院内不明熱の定義 ■ 急性期治療中の入院患者で38.3℃以上 ■ 入院時には感染症がなく、潜伏期でもない ■ ３日間の適切な検査でも診断不明で、微生物検査は少なくとも２日間陰性 Curr Clin Top Infect Dis 1991:11:35-51 + 古典的不明熱感染症悪性腫瘍薬剤熱膠原病 + 発熱(入院中) 感染症非感染性悪性腫瘍膠原病 (薬剤熱含む) Hospitalist. 2013; 1(2): 169-178 + 院内新規発熱患者の原因 Am J Med 1993;95:505-12 + 院内新規発熱患者の解析 (亀田総合病院 3年間 165人) 第85回日本感染症学会総会東京 2011 + 入院患者の感染症 Public Health Rep 2007;122:160-66 + ■ アプローチ医療介入(薬物、デバイス、カテーテル、手術創) の関連はどうか検討 ■ 感染症(約半数)をまずは検索する ■ 次に非感染性（1／4）の原因を検討する ■ 膠原病、悪性腫瘍が入院後新規の発熱の原因になることはまれ Hospitalist. 2013; 1(2): 169-178 + ルーチンで行うこと ■ Top to bottomで身体診察 （特にデバイスやカテーテル、創部に注意） ■ 採血・尿検査・胸部X線 ■ 培養（血液＋疑わしいなら尿、痰） ■ 下痢があればCDトキシン Hospitalist. 2013; 1(2): 169-178 + 末梢ラインは？ + CVラインは？ + 関節は？ + 感染症は大丈夫？ ■感染源は？他にないか？ - 膿瘍、IE、椎体炎、褥瘡、結核、忘れてない？ ■ドレナージは必要？十分？ ■ 原因微生物は特定できているか？ ■ 抗菌薬の種類、量、移行性は 適切か？ + オプションとして ■ 胸水、腹水があれば刺 ■ 造影CTで深部膿瘍探し ■ MRIで椎体炎、硬膜外膿瘍探し ■ 髄膜炎を疑えば腰椎 ■ 不要な異物（Foleyなど）は除去刺 Hospitalist. 2013; 1(2): 169-178 + 非感染性で考えること ■ 薬剤熱 ■ 偽痛風 ■ 血栓・塞栓症 ■ 輸血 ■ アルコール離脱 ■ 内分泌(甲状腺クリーゼ・副腎不全) ■ 中枢熱 ■ 腫瘍熱 ■ 心筋塞 Hospitalist. 2013; 1(2): 169-178 + アプローチ ■ 下肢に注目（DVT,結晶誘発性関節炎, コレステロール塞栓） ■ 薬・点滴に注目（薬剤熱、輸血製剤投与） ■ アルコール多飲は？（アルコール離脱、急性膵炎） ■ 内分泌（甲状腺機能亢進、副腎不全） ■ その他（急性心筋塞、出血、中枢性高体温、腫瘍熱） Hospitalist. 2013; 1(2): 169-178 + 薬剤熱を疑おう ■慎重な診察や血液検査により他の発熱の原因がない時 ■薬剤投与により生じた発熱で、原因薬剤中止後に消失する除外診断！ Ann Intern Med. 1987;106(5):728 + 原因となる薬剤高頻度低頻度まれ抗菌薬アロプリノール抗菌薬 βラクタム系ヨードアミノグリコシド ST合剤カルバペネムマクロライド中枢神経作動薬バンコマイシンテトラサイクリンループ利尿剤 NSAIDs クリンダマイシン SU剤降圧剤キノロン抗不整脈薬 βブロッカーリネゾリドメチルドパ Caブロッカークロラムフェニコール麻薬 ACE-I ビタミン剤睡眠薬イソニアジドインターフェロンリファンピシン Med Clin North Am 2001;85:149-85 + 比較三原則 ■比較的 ■元気 ■徐脈 ■CRP低値岡田正人. Dr岡田のアレルギー疾患大原則 + 比較的徐脈 ■ 39℃でHR<110/min ■ 40℃でHR<130/min ■体温が0.5℃上がるとHR ■37∼38℃では評価不能 10上がる + 比較的徐脈 ≠薬剤熱 + 比較的徐脈の原因細菌感染症腸チフス・パラチフスマイコプラズマ肺炎レジオネラブルセラ病薬剤熱腫瘍熱薬剤性オウム病野病スピロヘータ(ワイル病など) リケッチア(恙虫病・日本紅斑熱) Clin Microbiol Infect. 2000;6(12):633. + 薬剤熱の症状皮疹好酸球増加比較的徐脈 ■ 18% 22% 11% あれば参考になるがなくても否定はできない Ann Intern Med. 1987;106(5):728. ■ 発熱のタイミングは24時間∼数ヶ月（平均８日）と多彩であり診断に有用ではない Am J Med Sci. 1987;294(4):275. + 症例の転帰 ■ 感染性の原因はひととおりw/uしたがはっきりしたものはなかった ■ 薬剤熱を疑い詳細に病歴聴取したところ、入院後メインテート®が開始になっていた ■ メインテート®中止後すみやかに解熱した + Take Home message ■ 入院中の発熱で頻度の高いものを知る （半数は感染症、1/4は非感染症） ■ 感染症はまず肺炎、UTI、SSI、CRBSI、 CD腸炎の５つをおさえる ■ 非感染性の原因として、薬剤熱を忘れない