Dr. Bluenn QUILLEROU

Dr Bluenn Quillerou
Responsables des urgences psychiatriques et de la psychiatrie de
liaison
Service de psychiatrie adulte du Pr Peretti
Hôpital Saint Antoine, Paris
INTRODUCTION
 Agitation: conférence de consensus qui balise la prise
en charge
 Psychotropes: nombreuses publications, surtout
anglosaxones, privilégiant les benzodiazépines en
première intention et les APA
AGITATION
OBJECTIFS DE LA PEC
 2 OBJECTIFS:
 maîtriser la situation le plus rapidement possible
 Réaliser un diagnostic étiologique
EPIDEMIOLOGIE
 0,8 à 1,2% de la totalité des passages au SAU
 ETIOLOGIES: indépendamment du sexe et de l’âge:
 Pathologies psychiatriques: 62%
 Pathologies organiques: 25%
 Causes toxiques: 25%
 Nombreuses intrications
 ANALYSE des étiologies par tranche d’âges: prépondérance
 De l’intoxication éthylique et des causes toxiques chez les 13/19 ans
 Des causes psychiatriques chez les 20/54 ans
 De causes multifactorielles chez les plus de 55 ans
FORMES CLINIQUES
 SOUS-TYPES:
 Degré d’agitation
 Symptômes d’accompagnement: thymiques, délirants, confusionnels, neurologiques,
toxiques…
 ELEMENTS PREDICTIFS D’UN PASSAGE A L’ACTE VIOLENT:
 Atcd de comportements violents
 Port d’armes
 Facteurs sociaux
 Sexe masculin, jeunesse
 Toxicomanie
 Refus de s’asseoir
 Incapacité à rester en place
 Sursauts et immobilisation avec ébauche de gestes de menace ou de défense
 Changements brutaux inexpliqués d’activité
 Menaces, insultes
 Voix modifiée (timbre, rythme)
 Tension musculaire
ETIOLOGIES
 CAUSES ORGANIQUES:
 Douleur, traumatologie
méconnue
 Globe vésical, fécalome
 Fièvre, hyperthermie
 Hypoxie, hypercapnie
 États de choc
 Hypoglycémie
 Troubles électrolytiques
 Épilepsie
 Hémorragie méningée
 Méningite, méningoencéphalite
 AVC
 Masses intracrâniennes
 …
 CAUSES TOXIQUES:
 Chez l’adolescent et l’adulte:



Alcool: intoxication, sevrage
Stupéfiants
Médicaments: IMV, effets secondaires,
paradoxaux, sevrage
 Chez le sujet âgé: médicaments
principalement
 CAUSES PSYCHIATRIQUES:
 Accès maniaque
 BDA
 Schizophrénie
 Délires chroniques paranoïaques
 Personnalités antisociales
 États limites
 Attaque de panique, crise
d’angoisse
EXPLORATIONS EN URGENCE
1) - anamnèse, examen clinique (ECG), SpO2, dextro
2) – si examen clinique normal,
affection psychiatrique connue:
PEC par le psychiatre
2) - si absence d’atcd
psychiatrique ou examen
anormal ou agitation
incontrôlable: explorations
complémentaires guidées
par la clinique et les atcd
Seules les recherches toxicologiques, sanguines ou urinaires, ont fait
l’objet d’études et ont montré un très faible impact sur la PEC
thérapeutique des patients agités.
PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE
1) Isoler le patient des autres patients, le placer dans un
box voire une chambre d’isolement
2) rassurer, apaiser la patient par l’approche relationnelle
3) sédation médicamenteuse si nécessaire
4) voire contention mécanique
CONTENTION (1)
 INDICATIONS:
 Prévention d’une violence imminente du patient envers
lui-même ou autrui alors que les autres moyens de
contrôle ne sont ni efficaces ou ni appropriées
 Prévention d’un risque de rupture thérapeutique alors
que l’état de santé impose les soins somatiques ou
psychiatriques
 Isolement en vue d’une diminution des stimulations
reçues
CONTENTION (2)
 CONTRE-INDICATIONS NON SOMATIQUES:
 Utilisation à titre de punition
 État clinique ne nécessitant ces mesures
 Utilisation uniquement pour réduire l’anxiété de l’équipe ou pour son confort
 Utilisation uniquement liée au manque de personnel
 CONTRE-INDICATIONS SOMATIQUES: affections organiques non stabilisées
 Insuffisance cardiaque
 État infectieux
 Trouble de la thermorégulation
 Trouble métabolique
 Atteinte orthopédique
 Atteinte neurologique
 …
CONTENTION (3)
 Si un conflit devait naître devant l’aspect légal et
médical d’une situation, s’il fallait choisir entre 2
accusations – non assistance ou séquestration – il
paraîtrait que le choix soit guidé par la protection des
individus.
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
DE L’AGITATION ET PSYCHOTROPES
AUX URGENCES
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
 Permettre un examen clinique
 Réduire l’agitation, l’anxiété et le défaut de contrôle
des pulsions à un niveau permettant de restaurer
rapidement la sécurité de l’environnement des soins en
évitant une sédation trop profonde qui nuirait à
l’alliance thérapeutique ultérieure
 Limiter la durer de la contention physique
CHOIX DE LA MOLECULE
La molécule doit répondre aux critères suivants:
 Titrable
 Demi-vie d’élimination courte
 Offrant des voies d’administration différentes
 Effets secondaires réduits
 Anticonvulsivante
 antagonisable
CHOIX ENTRE DEUX CLASSES
PHARMACEUTIQUES
 1) LES BZD:
 D’utilisation facile et peu risquée
 MAIS: efficacité et profil pharmacocinétique variables
d’une molécule à une autre
 2) LES NLP:
 D’efficacité démontrée
 MAIS: risques cardiovasculaires et neurologiques
LES BENZODIAZEPINES (1)
 INTERETS: elles sont à la fois:
 Sédatives, anxiolytiques, anticonvulsivantes, myorelantes
 ANTAGONISABLES
 TITRABLES pour certaines molécules sous certaines formules
 INCONVENIENTS:
 Variabilité de la résorption par voie IM de la plupart des molécules
 Risque d’effet paradoxal
 CONTRE-INDICATIONS: myasthénie, insuffisance respiratoire
sévère
 COMPLICATIONS
 Dépression respiratoire
 Inhalation bronchique
 Hypotension orthostatique
LES BENZODIAZEPINES (2)
LORAZEPAM = TEMESTA
 Demi-vie= 15h00
 Cp à 1 et 2,5 mg
 Pas de forme injectable en France
 Molécule très utilisée outre atlantique
 L’activité sédative du lorazepam injectable est
comparable à celle de l’haloperidol chez les patients
psychotiques sous neuroleptiques au long cours.
LES BENZODIAZEPINES (3)
MIDAZOLAM = HYPNOVEL
 Rapidité d’action:15 min en IN, qq min en IV
 Demi-vie d’élimination: 2 à 3h00
 En urgence, utilisée sous forme intranasale à la
posologie de 5 à 10 mg (max 25 mg/j) ou intraveineuse
(1mg/2min jusqu’à sédation)
LES ANTIPSYCHOTIQUES (1)
 INTERETS:
 Ils sont utilisés principalement pour leur propriété sédative
 Reproductibilité de leur effet sédatif d’un patient à l’autre
 COMPLICATIONS:
 Hypotension artérielle
 Risque d’allongement du QT
 Risque de mort subite
 Dyskinésies aigües
 Abaissement du seuil épileptogène
 Syndrome malin: 0,07 à 2,2% des cas – mortalité de 10 à
30%
LES ANTIPSYCHOTIQUES(2)
LOXAPINE = LOXAPAC
 Délai d’action de 15 min
 Demi-vie de 8h00
 Pas d’allongement du QT, mais cas décrits de mort
subite
 Pas de contre-indication chez l’épileptique
 Posologie souvent utilisée: 1 à 2 amp en association à
1amp de rivotril en IM
LES ANTIPSYCHOTIQUES (3)
OLANZAPINE - ZYPREXA
 Délai d’action: entre 15 et 45 min
 Durée d’action: 24 heures
 Forme po ou IM
 Pas d’allongement du QT
 Bonne tolérance neurologique
 Dose thérapeutique recommandée: 10 mg
ASSOCIATION BZD/NLP
 Ttt le plus efficace en termes de niveau de sédation,
parfois un peu trop efficace
 Les patients traités par l’association BZD/NLP
présentent moins d’effets secondaires que lorsqu’ils
reçoivent un NLP seul.
CAT
 1) en première intention: BZD po
 2) si échec ou refus et en milieu médicalisé:
midazolam IN
 3) NLP en association aux BZD en IM
 CAS PARTICULIERS:
 Toxico: pas de BZD, préférer les NLP
 Intoxication aux BZD: NLP
 Sujet âgé: BZD ou antipsychotiques à petites doses
 Confus: préférer les NLP
PEC MEDICAMENTEUSE CONCLUSION
 Les BZD paraissent avoir le meilleur rapport bénéfice-
risque, de surcroît leur utilisation par voir IN est tout
particulièrement séduisante.
Exemple 1: hypomanie corticoinduite
 Patiente de 66 ans adressée aux urgences pour
insomnie et troubles du comportement évoluant
depuis 1 semaine
 MDV: vit en Guadeloupe, mariée, un fils à Paris
 ATCD:
 Psy: une hospitalisation en psychiatrie 40 ans
auparavant pour un trouble inconnu, pas de suivi, ttt par
3 gttes d’haldol/j depuis 40 ans
 Med: pathologie rhumatismale (inconnue) pour laquelle
elle reçoit une corticothérapie orale depuis 3 mois
Exemple 1: hypomanie corticoinduite
 Clinique: agitation psychomotrice modérée
permettant un évaluation diagnostique avant tout ttt
 Diagnostic: hypomanie corticoinduite
 Ttt instauré aux urgences avant transfert:
 1mg de temesta proposé dès l’entretien
 1mg de temesta reproposé 30 min plus tard: car le ttt
était insuffisant
 Puis 2mg de temesta devant la sédation insuffisante
 La patiente s’est endormie 30 min plus tard, tout en
restant réveillable et interrogeable
Exemple 2: agitation psychotique (1)
 Patient amené par les pompiers pour trouble du




comportement dans un magasin
MDV: célibataire, un enfant, un enfant DCD,
ATCD: schizophrénie paranoïde a priori, nombreuses
hospitalisations en psychiatrie depuis l’adolescence, ttt
par zyprexa
HDM: a perdu son fils accidentellement une semaine
auparavant, enterrement la veille
Clinique: excitation psychomotrice+++, logorrhéique,
absence d’agressivité, syndrome délirant envahissant et
agi.
Exemple 2: agitation psychotique (2)
 Diagnostic: décompensation psychotique suite au DC
de son fils
 Ttt proposé aux urgences: TEMESTA 2,5mg x 2
 Évolution après ttt:
 A dormi toute l’après-midi
 Patient réveillable et interrogeable
 Anxiolyse+++
 Absence de nécessité de contention

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