Congrès ARSPG Hachem TYAL Paris le 29/03/14  L’islam a émergé au carrefour des grandes civilisations et religions qui l’ont précédé.  Foisonnement d’idées et de recherches dans plusieurs domaines des sciences  Les savants arabes aux choses de l’esprit une part constante et dominante dans la vie et la destinée des êtres humains.  La psychiatrie connut une avancée considérable et fut pendant des siècles en avance sur le reste du monde (VIIe au XIIe siècle).  Les auteurs persans ou arabes s’illustrèrent par des descriptions cliniques de troubles mentaux variés et l’élaboration de théories étiopathogéniques rationnelles  Le Persan Arrazi ou Rhazes (850-932), grand psychosomaticien. Il fut le premier à évoquer le terme «El Illaj El Nafsani»(psychothérapie).  Ibn Sina ou Avicennes (980-1037): approfondira les relations du corps et de la pensée .« les remèdes psychiques doivent toujours aider la thérapeutique médicamenteuse et la compléter en accroissant la capacité de résistance du malade ».  Ishaq Ibn Omrane (800-910) (école de Kairouan), auteur d’un magistral traité de la mélancolie  Ahmed Ibn El jazzar (898-980), l'auteur du « Viatique » ou « Provision du voyageur », traite longuement des maladies du cerveau. A réalisé un remarquable traité de puériculture et de psycho-pédagogie de l'enfant  Ibnou Roschd ou Averroes (1126-1198). compendium ou Colliget, en arabe « Koullyat » ou livre des généralités, dont le tome 2 traite tout particulièrement du cerveau, dans la double perspective psycho-physiologique  Maimonide (1135-1204). Livre d'hygiène intitulé « Sur le régime de la Santé » et dont le 31ème chapitre contient un cours complet sur l'hygiène de l'âme Transmission à l'Occident à travers deux pôles principaux :  dès la fin du XI siècle celui de Kairouan-Palerme (Sicile)-Salerne (Italie) et Padoue(Vénétie),  et tout au long du XII' siècle celui de Fès-Cordoue (sud Espagne)-Tolède (à coté Madrid) et Montpellier les grands courants médico-philosophiques continuèrent à circuler d'Orient en Occident jusqu'au XIII siècle.  Les bimaristanes (terme persan désignant étymologiquement un lieu – stane – pour malades – bimar) accueillaient les faibles d’esprit.  Le premier : Damas, créé par l’émir El Ouafid Ibn Abdelmalik en 707, puis celui de Bagdad en 765, jusqu’en Andalousie.  En Afrique du Nord : Marrakech au XIIe siècle, puis plusieurs dont celui de Sidi Frej à Fès, avec un espace de musicothérapie pour apaiser les malades.  La seule université, vestige d’un passé glorieux, était la Quaraouïne de Fès.  Les maristanes n’étaient plus que des bâtiments délabrés et insalubres, et les conditions de séjour y étaient totalement inhumaines.  Au début du XXe siècle, il n’y avait donc aucun établissement moderne pour malades mentaux, ni d’ailleurs pour d’autres types de malades.  Salomon Lwoff (père du prix nobel André) et Paul Sérieux (Qui étaient à Maison Blanche début 1900)  Gaétan de Clérambault en 1915,  R. Laforgue : mentor et psychanalyste de F. Dolto et psychanalyste de J. Bergeret. Rencontre Henri Foissin, spécialiste du Rorschach  Un seul psychiatre espagnol exerçait dans le nord, le docteur Alfonso Turegano.  Hôpital de Berrechid(1920). 15 services pouvant accueillir jusqu’à 1 800 lits.  hôpital Moulay Ismail de Meknès en 1923  Tit Mellil à Casablanca en 1924,  le Pavillon 36 au sein de l’hôpital Maurice Gaud à Casablanca,  un service au sein de l’hôpital de Marrakech en 1935, l’hôpital de Fès en 1947.  À Rabat, service de psychiatrie d’accueil temporaire était situé à l’hôpital militaire Marie-Feuillet. Transférée en 1963 à l’hôpital Arrazi à Salé  En 1956, année de l’indépendance, il n’y avait aucun psychiatre marocain formé.  Un dahir (décret) fut promulgué le 30 avril 1959 dans ce sens.  La circulaire du 23 avril 1974 vient compléter le dahir de 1959. Elle tente de décentraliser et désinstitutionnaliser la psychiatrie (démantèlement des hôpitaux psychiatriques de type asilaire).  le nombre total actuel de psychiatres au Maroc, toutes catégories confondues (publics, privés et militaires) n’étant que de 350, pour 30 millions d’habitants.  Les consultations spécialisées  Les hospitalisations psychiatriques La gestation du projet a duré plus de dix ans avec études sur études de faisabilité  Environnement d’hospitalisation différent et des soins spécifiques  Obstacle 1 : structures conformes, au niveau architectural, aux normes internationales  Obstacle 2 : cas particulier des cliniques psychiatriques assimilées, dans ces textes de loi, parmi les cliniques médico-chirurgicales.  la possibilité de bénéficier du LIBRE CHOIX dans la demande de soins  le libre choix revêt une très grande importance qui est: thérapeutique, éthique et philosophique.  Thérapeutique, car c’est la décision du patient qui sera le fondement d’une thérapie efficace.  Ethique, car il n’est pas logique d’enfermer le patient dans une équipe soignante qu’il ne pas choisie  Philosophique, car les droits du patient doivent lui donner ce choix fondamental.  L’institution: désigne les instances que sécrète la vie collective des humains  Le Robert: action d’instituer c’est à dire d’établir pour la première fois, d’autre part, la chose instituée (personne morale, groupement…).  Responsabilité (histoire des institutions). « Toute institution qui arrive à exister et à être pérenne échappe à être en permanence en train de se construire en prenant d’emblée son assise dans son passé, en le remaniant si besoin ».  Une clinique à dimension humaine  Un environnement de soins de qualité.  La continuité des soins.  Une approche médicale spécifique Les besoins fondamentaux L’humanisation du soin Le besoin de formation  Les habitudes des psychiatres  Les orientations thérapeutiques    ANALYSE DE L’EXISTANT:  La PEC basée sur visite quotidienne du psychiatre.  Le travail de l’infirmier: travail de surveillance, directement ou via un système de caméras installées dans les chambres.  L’approche psychothérapique, institutionnelle ou ergothérapique complètement exclue  Le soin des patients reposait uniquement sur la médication, souvent très sédative des malades, et des entretiens quotidiens avec leur psychiatre  Modifier les habitudes des soignants  Les rassurer pour lutter contre le phantasme sur le risque de subir des agression de la part des malades.  Une formation théorique  Formation pratique : réunions du mardi « présentation de malades par les infirmiers »  L’histoire de la maladie, l’exploration sémiologique, la discussion diagnostique et le projet thérapeutique  Chaque psychiatre a ses habitudes  Les psychiatres travaillent en cabinets privés et dans des cliniques non psychiatriques  la notion de sujet : au centre de la prise en charge de la souffrance psychique  les   cliniques privées psychiatriques : au premier plan de la lutte contre l’hégémonie grandissante du DSM Au premier plan contre le dictat des grands laboratoires pharmaceutiques sur les prescripteurs.  la prescription médicamenteuse: un élément parmi d’autres des soins dont bénéficiaient les patients.  particularités du rapport à soi au Maroc  Intéresse guérisseurs, thérapeutes en tous genre, psychosomaticiens, Coaches, fquih, etc...  entendent des récits de vie auxquels ils donnent un sens en les interprétant selon des principes bien codifiés, chez chacun d’entre eux, dans lesquelles le religieux occupe souvent une place centrale.  Ces pratiques ont une vertu thérapeutiques car elles leur permettent de nommer leurs émotions et d’entendre des interprétations normatives structurantes.  ne pas adopter un modèle qui remettrait en question, en profondeur, les croyances des patients  donner toute sa place, à la parole, à une parole "autorisée« car étayée par sa référence au scientifique, au médical  le choix le plus proche de cette attente: la psychanalyse  ne pas retenir le modèle biomédical comme modèle de référence  ne pas s’inscrire dans le sillage de ce qui se faisait dans les établissements privés de soin  Ne pas rester sur le discours qui a prévalu jusqu’à aujourd’hui, discours purement médical sur l’« homme machine » en oubliant l'importance de la singularité du sujet.  redonner toute sa place à la subjectivité du patient,  écouter sa plainte autrement,  lui apporter une réponse différente, inscrite dans une approche globale du sujet.  se prévaut d'une grande autonomie, au niveau épistémologique, vis-à-vis de l'approche médicale  Toute institution a un fonctionnement, une âme.  place majeure qu’ont TOUS les intervenants auprès des patients, dans le soin en psychiatrie.  La première décision a été de créer un poste de directeur administratif et financier totalement séparé du poste de directeur médical.  Choix du modèle de gestion administrative à adopter au sein de la clinique.  Fallait-il choisir un modèle de gestion basé sur une transversalité dans les métiers et une horizontalité dans la hiérarchie (modèle systémique)?  fallait-il choisir un modèle différent, dans lequel la réflexion permanente, avec la psychanalyse comme référentiel d’analyse des situations problème était l’élément fondamental (JP Lebrun)?  vocation de la psychanalyse n’est pas d’apporter des solutions aux situations problèmes en institution,  Elle permet l’identification de ce qui constitue les invariants de la vie collective tout en rappelant que la vie d’un collectif est toujours structurée par les contraintes auxquelles sont soumis les être parlants que nous sommes (JP Lebrun).  La psychanalyse en institution permet de donner sens à des problèmes très actuels dans l’institution liés, en particulier, aux modifications de rapports de force survenant entre les différents intervenants dans celles-ci.  Ces modifications sont liées à des changements profonds des repères symboliques de chacun de ces intervenants dès lors qu’ils participent activement à la vie de l’institution.  La psychanalyse va permettre de travailler en profondeur sur les liens qui organisent l’institution.  perversité hautement destructrice de ces liens si on ne leur accorde pas l’importance qu’ils méritent.  ces liens font fi des liens inscrits dans un système pyramidal d’organisation pour en adopter un autre où toutes les places sont paritaires  nous met au défit de revisiter la notion même de vie collective en institution.  la psychanalyse, comme référentiel thérapeutique en institution, redonne toute sa place à la parole, ce qui est essentiel quand on s’occupe de souffrance psychique. En effet, c’est en donnant toute sa place à la parole que nos différences peuvent coexister. Et si dire ne résout pas forcément il permet que celui qui dit existe comme sujet, à part entière, ce qui est vital pour l’institution.   la psychanalyse, en tant qu’outil de compréhension du fonctionnement institutionnel et de ses failles et insuffisances, est indispensable afin que l’institution psychiatrique ne soit pas qu’un rassemblement collectif géré comme une entreprise. Il faut en effet, qu’elle constitue une vraie structure organisée autour d’une activité, qui se perpétue et qui s’interroge en permanence sur elle même, en donnant toute sa place à la parole. Ce n’est que de cette manière, nous semble-t-il, qu’on redonnera toute leur place aux soignants en santé mentale pour préserver leur statuts de professionnels de l’écoute, et non pas en faire ce qu’on essaye d’en faire, à savoir des « gardes de l’évaluation ».  Il n’y a de clinique que du sujet, ce qui suppose que la véritable nature de la pathologie ne peut se rencontrer qu’en cheminant le long des rives de la clinique relationnelle qui allie l’objectif à la dimension intersubjective. Cela implique qu’il ne peut exister de pratique sans théorie, ni de théorie sans pratique. A ce titre, les apports de la psychanalyse, demeurent essentiels pour rendre compte de la complexité de l’engagement dans les soins, en psychiatrie privée plus qu’ailleurs, ce que la psychiatrie du 21ème siècle semble malheureusement oublier  L’humanisme d’une société se mesure à l’aune du respect qu’elle doit à ses individus souffrant de pathologie mentale comme aux conditions qu’elle réserve à ceux qui les soignent, à la qualité des lieux d’accueil qu’elle leur doit comme à la qualification des professionnels concernés. Dans des pays comme les nôtres, pays du Maghreb Arabe, qui ont choisi la voie du progrès et qui s’investissent massivement dans ce sens ces dix dernières années, cet élément ne doit surtout pas être occulté, en donnant à la création de structures de soins psychiatriques privées une place prioritaire dans les choix politiques de ces pays.