comportements

Troubles du
comportement
DR. BETTENS
Gériatre
CH Jolimont
Troubles du comportement
• Quelque cas cliniques:
– Patient de 82 ans connu pour une démence
d ’Alzheimer au stade modéré, vivant au domicile avec
inf 1x/j, AF 3x/semaine.
– Adressé pour DEG, apathie entrecoupées de périodes
d ’agitation. Petite IR à la biologie (U:60 et créat:1.3).
ECG, Rx thorax, ct cérébral en salle d ’urgence
normaux.
– A l ’étage, matité sus-pubienne et sensibilité
abdominale diffuse. Globe de 1.6L
Troubles du comportement
• Quelque cas cliniques:
– Patiente de 85 ans vivant au domicile, autonome, sans
troubles cognitifs connus
– Admise pour bilan de chute non compliquée.
– Dégradation dans les 24h d ’hospitalisation avec propos
incohérents, nervosité, agressive, tremblements.
– Hétéroanamnèse de prise « abusive » d ’alprazolam.
Troubles du comportement
• Quelque cas cliniques:
– Patiente de 90 ans avec démence d ’Alzheimer avancée, vivant en
MRS. Patiente dépendante pour les AVJ et AVJi, déambulant et
calme.
– Hospitalisation pour rectorragie.
– J1: Troubles du comportement (patiente rentrant dans toutes les
chambres, prenant les affaires des autres patients, tentative de
fugue, refus de soins).
– J2: Apport de vêtements, photos et objets par la famille, mise d ’un
dessin et du nom sur la porte, accompagnement régulier par les
soignants, prise aux activités.
Troubles du comportement
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Définition
Types
Approche physiopathologique
Conséquences
Evaluation
Signification
Connaissance du patient
Observation du patient
Traitement
Conclusion
Troubles du comportement
• Introduction:
– Liés à un démence (progressif) ou à une confusion (brutal)
– Comportements perturbateurs (agitation, agressivité, …):
• obstacle à la socialisation et désadaptation à l’environnement
• conflit relationnel avec l’entourage (épuisement avec risque de
maltraitance ou négligence)
• déclin cognitif plus rapide
• diminution du pronostic fonctionnel
• prescriptions médicamenteuses souvent mal tolérées
• inducteurs d’hospitalisations ou d’institutionnalisation
• majoration des coûts de la prise en charge
Troubles du comportement
• Définition:
– Ohnen, 2002: Conduites et attitudes inadaptées aux lieux et aux situations
en référence aux normes culturelles communément admises.
– Association Psychogériatrique Internationale: Signes et symptômes
comportementaux et psychologiques de la démence, évocateurs de
troubles de perception, du contenu des pensées, de l ’humeur et des
comportements.
Troubles du comportement
• Définition:
– Moreaud, 2007: Comportement gênant, en référence à des normes
culturelles et sociales, souvent davantage pour l’entourage que pour le
patient lui-même.
– NB: Pas la responsabilité exclusive de la personne malade vu les normes
variables selon lieux et époques. Responsabilité également de l’entourage,
de l’institution, de la société tout entière.
Troubles du comportement
•
Types:
– Fluctuants, épisodiques, interdépendants
– Troubles négatifs:
•
•
•
•
•
retrait, apathie, adynamie
régression, démotivation, indifférence
somnolence
mutisme, tristesse
alitement, refus de s ’alimenter, de prise des médicaments
Passent souvent inaperçus car peu dérangeants
Troubles du comportement
•
Types:
– Troubles positifs ou perturbateurs:
•
•
•
•
•
agitation, agressivité, cris
déambulation, fugues
impatience
déterioration des pansements ou perfusions
désinhibition et comportement culturellement inapproprié
Fréquence bien moindre que les troubles négatifs mais plus difficiles à gérer
Troubles du comportement
• Types:
– Troubles positifs ou
perturbateurs:
• exemples en milieu de soins:
– chambre en désordre
– occupation du lit voisin
– gestes déplacés par rapport à d ’autres
résidents ou personnel soignant
– cris jours et nuits
– consommation de mets ou prise d ’objets
ne lui appartenant pas
– détérioration ou ablation des pansements et
des perfusions
Troubles du comportement
• Types selon évolution de la maladie
d’Alzheimer (Noblet-Dick, 2004):
– Stades débutants (MMS > 25): tr. de l ’humeur
• L’anxiété (60 %) et la dépression (53 %) étaient
fréquentes.
• Il n’y avait jamais d’hallucination et rarement des idées
délirantes (7 %).
– Stades modérés (MMS entre 18 et 25 inclus): tr.
de l ’humeur
• L’apathie (81 %) et la dépression (76 %) étaient les
symptômes plus fréquents.
Troubles du comportement
•
Types selon évolution de la
maladie d ’Alzheimer (NobletDick, 2004):
– Stades plus sévères (MMS < 18): tr.
cpmts et psychotiques
• L’irritabilité (75 %), l’agitation (71 %), les
idées délirantes (63%) et les hallucinations
(33 %) étaient présentes à une fréquence
maximale, en partie responsables des
comportements moteurs aberrants (67 %)
et des troubles du sommeil (47 %).
Troubles du comportement
• Physiopathologie:
– Neuromédiateurs (Moreaud, 2007):
• déficit en acétylcholine: apathie, indifférence, hallucinations
• déficit en sérotonine: désinhibition, agressivité, dépression
– Localisation de l’atteinte cérébrale (Moreaud, 2007):
• limbiques droites et antérieures: désinhibition, apathie, tr. alimentaires
• fronto-temporal: comportement anti-social, désinhibition, manque de
flexibilité
– Approche psychopathologique (Blond, 2007):
• tension psychique trop intense débordant les défenses psychologiques
engendrant des défenses comportementales peu élaborées et
échappant à la conscience.
Troubles du comportement
• Conséquences:
– Pour les aidants:
• Charge psychologique:
– Epuisement de l’entourage: dépression, anxiété
– Risque de négligence, maltraitance, d’agressivité
– Altération du moral, irritabilité chez le personnel soignant (Léger, 2001)
• Charge physique:
–
–
–
–
Troubles système immunitaire
Troubles lipidiques
Mauvaise hygiène de vie
Abus de psychotropes
• Charge financière
• Un peu moins de 50% des motifs d’entrée en institution (CohenMansfield, 2009)
Troubles du comportement
• Conséquences:
– Pour le patient:
• Risque de:
– chutes
– fugues
– déshydratation,
– plaies,
– incontinence,
– fécalome,
– dénutrition ...
Troubles du comportement
• Evaluation:
– NPI (Neuropsychiatric Inventory)
N.P.I. date :
symptôme
non
fréquence
sévérité
FxS
retentissement
•
idées délirantes
0
1234
123
012345
•
hallucinations
0
1234
123
012345
•
agitation/agressivité
0
1234
123
012345
•
dépression/dysphorie
0
1234
123
012345
•
anxiété
0
1234
123
012345
•
exaltation/euphorie
0
1234
123
012345
•
apathie
0
1234
123
012345
•
désinhibition
0
1234
123
012345
•
irritabilité/labilité
0
1234
123
012345
•
comportement moteur aberrant
0
1234
123
012345
•
troubles du sommeil
0
1234
123
012345
•
troubles de l'appétit
0
1234
123
012345
score:
Troubles du comportement
• Signification:
–
–
–
–
Jamais gratuit, possède souvent un but
En réponse à un inconfort, une gène, une impression d ’agression
Facteurs favorisants ou précipitants sous-jacents, rarement uniques
Difficile à déchiffrer
Troubles du comportement
• Etiologies:
– Somatiques aiguës:
•
•
•
•
•
•
Confusion aiguë
Infection
DH
Fécalome/ rétention
Douleur
Médicaments,...
– Chroniques, cognitives:
• Démences (vasculaires ou dégénératives)
Troubles du comportement
• Etiologies:
– Psychiatriques:
• Décompensation d’une pathologie préalable (anxio-dépression,
délires aggravés par des troubles sensoriels,…)
– Liés à la personnalité antérieure (Léger, 2001):
• Histoire de vie, caractère et personnalité antérieurs
• L’âge accentue les traits de la personnalité antérieure
• Ex: introverti = isolement, méfiant et extraverti = colérique
Troubles du comportement
• Etiologies:
– Déficits sensoriels:
• particulièrement en association avec des troubles cognitifs
• ex: tr. visuels et anxiété, tr. visuels et hallucinations
Troubles du comportement
• Etiologies:
– Environnementaux:
• changement de situation (lieu, habitudes de vie, intervenants): délire
d ’adaptation (hospitalisation, …)
• contention physique
• rôle de l’entourage: exclusion, …
• rôle des soignants: formation, capacité de communication, empathie,
anticipation des besoins du patient
Troubles du comportement
• Etiologies:
– cas clinique:
• Patiente de 81 ans, vivant au domicile avec ANTCD de troubles
bipolaires, anxio-dépression.
• Chutes à 2 reprises « accidentelles ». Régression psychomotrice, repli,
refus de sortir.
• Pas de mise en évidence de pathologie somatique aiguë (biologie,
ECG, bilan cardio-vasculaire, Ct cérébral)
• Testing cognitif: troubles modérés dégénératifs.
• F favorisant: psy, caractère antérieur, tr. cognitifs, environnement.
• F précipitant: chutes.
Troubles du comportement
• Connaissance du patient (Poch, 2003):
– Chaque patient dément est unique, justifiant un comportement
d ’écoute pour adapter l’accompagnement et les soins afin
d ’arriver progressivement vers une attitude préventive.
• suspecter une gêne (constipation, rétention, …)
• connaître:
–
–
–
–
–
–
–
la personnalité antérieure
l ’humeur habituelle
la biographie
les zones douloureuses
les F déclenchants d ’un état confusionnel antérieur
les F favorisants (démence, troubles sensoriels, …)
le traitement en cours.
Troubles du comportement
• Observation du patient:
– Observer, écouter, noter quand et comment se déclenchent les
comportements perturbateurs
– Grille de ce qui aggrave et ce qui apaise les troubles, transmise
entre les équipes
– Concertation en équipe indispensable
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– Pas de solution miracle
– D’autant plus difficile à corriger que les troubles sont anciens
– Rechercher toute cause d ’inconfort:
• Incontinence/ rétention/ fécalome
• douleur
• contention physique:
– souvent inutile et abusive
– non justifié pour risque de chute, déambulation, troubles du
comportement
– pas de preuve scientifique de son efficacité
– si nécessaire, la prescrire avec surveillance et plan de soins
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– Parler:
•
•
•
•
doucement
distinctement
avec un message à la fois
de façon répétitive
– Expliquer tout ce que l’on va faire
– Eviter les conversations ne concernant pas le patient
– Répondre le plus rapidement possible aux attentes, voire anticiper
une demande non verbale
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– Divertir le patient suite à une opposition (persistance d ’une
mémoire affective, incapacité à diviser son attention)
– Attention particulière par rapport aux bruit, lumière et température:
• bruits: radio ou TV, claquement des portes, …
• lumière: lumière dans la nuit, rayons du soleil directement sur le
visage
• température:
– froid: + grande frilosité des personnes âgées, immobilisme
– chaleur
– Chambre individuelle sans empêcher une vie sociale dans des
espaces communs
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– Se positionner en face du visage (champ visuel rétréci, arthrose
cervicale)
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– Toucher avec contact étendu (Gineste, 2001), en commençant par
des zones non critiques
– Activités apaisantes:
• musicothérapie, snoezelen, relaxation, zoothérapie…
• favorise le maintien du rythme nychtéméral
– Etablir une routine sécurisante
– Correction des déficits sensoriels
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– Cas clinique:
• Patiente de 86 ans avec démence fronto-temporale vivant avec son
mari au domicile, dépendante pour les AVJ et AVJi, déambulante.
• Hospitalisée à l ’UC pour infarctus. Optimalisation du traitement
médical et mise d’une SU.
• J2: Agressivité et essai d ’arracher la SU et les KT. Contention des 4
membres, neuroleptiques, BZD.
• J4: Survenue d’une pneumopathie d ’inhalation et transfert en
gériatrie. Retrait de la SU, arrêt de la contention, diminution des
neuroleptiques, traitement de la pneumonie, adaptation de texture.
Troubles du comportement
• Traitement non médicamenteux:
– cas clinique:
• J5: Agressivité, refus des soins. Ciblage des soins indispensables.
• J6: Déambulation, patiente plus calme avec agressivité transitoire.
R/ activités, bain, snoezelen, approche douce, présence du
mari+++,…
• J9: Chute avec douleurs lombaires. Adaptation antalgiques.
Opposition et refus de soins
Comportement Moteur
Aberrant
Agitation
Agressivité
Délires et Hallucinations
Cris
Troubles du comportement
• Traitement médicamenteux:
– Non compliance aux soins:
• Doit être régulièrement remis en question
• Adaptation des antalgiques
• Anxiolytiques
Troubles du comportement
• Traitement médicamenteux:
– Traitement de l’agitation en urgence:
• Halopéridol:
– Per os si modéré: 0.5- 2 mg/j (5 gttes= 0.5mg), schéma 3-3-5 ou 5-5-10.
Max de 4 mg/j
– 1-5mg IM, effet après 30-60 min (3mg per os = 2 mg parentéral). Peut
être répété à 60 minutes pour max de 10 mg si sévère
– Pas d ’IV car courte durée d ’action
– Effets extrapyramidaux surtout si dose > à 3 mg/j
– Agent de choix recommandé, démontré dans les études randomisées:
» pas d ’aggravation des troubles de la vigilance
» peu d ’activité anticholinergique
» influence peu la TA
» influence peu le rythme respiratoire
» peu d’ interactions
» Espace Q-T allongé
Troubles du comportement
• Traitement médicamenteux:
– Traitement de l’agitation en urgence:
• Anti-psychotiques atypiques:
– Risperdone 0.25 à 0.5 mg 2x/, olanzapine 2.5 à 5 mg 1x/j, quétiapine 25
à 50 mg 1x/j
– Effet extra-pyramidaux légèrement moindres que les neuroleptiques
classiques
– Augmentation de l’espace Q-T
– Peu d’études contrôlées
– Quétiapine = le 1er choix qd démence à Corps de Lewy ou Parkinson
– Augmentation du taux de mortalité et d’AVC chez les sujets âgés
déments au long court.
Troubles du comportement
• Traitement médicamenteux:
– Traitement de l’agitation en urgence:
• Benzodiazépines (Lorazépam 1 mg):
– effet paradoxal, dépression respiratoire, sédation
– Indiqué, en première intention, dans les sevrages (C2H5OH ou BZD), la
maladie de Parkinson, le syndrome malin sur neuroleptiques
– Lorazepam 0.5 à 1 mg per os ou IV + Thiamine 100mg/j
– agent de seconde ligne pour les autres étiologies (risque de prolongation
d’un état confusionnel surajouté)
Troubles du comportement
• Traitement médicamenteux:
– Traitement de l’agitation en urgence:
• Anti-dépresseur (Trazodone 50 mg 1x/j au soir):
– sédation
– Peu d ’études contrôlées
Troubles du comportement
• Traitement médicamenteux:
– Traitement moyen, voire long court:
• Doit être régulièrement remis en question
• SSRi en cas de dépression ou anxiété
• Neuroleptiques si hallucinations ou idées délirantes induisant un
comportement agressif. Nombreux effets secondaires au long court
• Médicaments anti-convulsivants, jamais en première intention, si
agitation avec agressivité +++
• Mémantine dans le cadre de la maladie d ’Alzheimer avec troubles
cognitifs avancés
• BZD le moins longtemps possible, si inversion du rythme
nychtéméral ou ANTCD de sevrage
Troubles du comportement
• Conclusion:
– Suite à une démence évolutive ou dans un contexte aigu
(confusion)
– Importantes répercussions pour le patient et les aidants
– Type apathique ou type perturbateur
– Connaissance du patient: F favorisants et précipitants, prévention
– Prise en charge non médicamenteuse indispensable et
médicamenteuse en seconde ligne si nécessaire
Bienvenue aux questions
MERCI DE VOTRE ATTENTION

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