Quoi de neuf ? Iatrogénie médicamenteuse et sujet âgé Claude JEANDEL Le sujet est toujours d’actualité Evènements indésirables graves associés aux soins (Enquête ENEIS 2011) ’ Cause d’hospitalisation GERIATRI E Pendant l’hospitalisation Spécificité de la population âgée: poids de la iatrogénie comme cause d’hospitalisation Budnitz, NEJM 2011 Spécificité de la population âgée: poids de la iatrogénie comme cause re-Hosp. Dans les 6 mois après la sortie de gériatrie aigue (âge moyen 86 ans) : Profil iatrogénique de la prescription sortie > entrée 40% des patients sont re-H Facteurs associés au risque de re-H : Polypathologie Insuffisance rénale sévère Insuffisance respiratoire 29% des re-H en urgence en médecine = lié à un accident iatrogène Bonnet-Zamponi, JAGS, 2013 Comment repérer un SA à haut risque d’accident iatrogène grave? Atcds accidents iatrogènes graves Polymédication…pb du cut off Ruiz Eur J Clin Pharmacol 2008/ Onder JAGS 2002/Hamid Br J Clin pharmacol 2013 Prise d’un traitement haut risque (et a fortiori si cumul dans même classe) : Antithrombotique / Diurétiques AntiHTA/ Psychotropes /Hypoglycémiants Budnitz NEJM 2011/ Pirmohamed BMJ 2004 /Gurwitz JAMA 2003 Un focus sur….. Les psychotropes Médicaments à visée et évènements cardiovasculaires iatrogènes Les interactions à éviter Les psychotropes Antispsychotiques Antidépresseurs Anxiolytiques Augmentation du risque d’infarctus en début de traitement des démences par antipsychotiques Etude canadienne (2012, Archives of internal medicine) Rappel : risque accru d’AVC et décès 37138 patients déments sous IAC Chez 29,5 % : initiation d’un antipsychotique Risque d’IDM : X 2,2 dans le 1er mois X 1,62 sur 2 mois X 1,36 sur 3 mois X 1,15 sur 1 an Les antipsychotiques augmentent le risque thrombo-embolique veineux de 82 % Méta-analyse de 7 études (5 cas-contrôles, 2 cohortes) 370 516 patients Antipsychotiques de 1ère génération : X 2,3 Antipsychotiques de 2ème génération : X 1,85 15 médicaments associés à un trouble du rythme Projet européen ARITMO (17 centres en Europe): torsades de pointes et allongement du QT associés à 3 familles antipsychotiques, anti-infectieux, anti-H1 Base nationale de pharmacovigilance 2012 (Francesco SALVO) 9 anti-psychotiques : acépromazine (noctran), amisulpride(solian), aripiprazole (abilify), cyamémazine (tercian), lévopromazine (nozinan), loxapine (loxapac), olanzapine (zyprexa), tiapride (tiapridal), zuclopenthixol (clopixol) 3 anti-H1: alimémazine (théralène), cetirizine (zyrtec), loratadine (clarityne) 3 anti-infectieux : amphotéricine B, itraconazole (sporanox), quinine Olanzapine injectable : des effets indésirables graves Cardiaques : allongement QT, tr. rythme ventriculaire, torsades de pointe, hypotension Respiratoires : dyspnée, bradypnée, insuffisance respiratoire Effets additifs avec les benzodiazépines Plus d’AVC et de saignements digestifs avec les antidépresseurs à haute affinité pour la sérotonine Plus d’AVC et de saignements digestifs avec les antidépresseurs à haute affinité pour la sérotonine néfazodone bupropion mirtazapine Citalopram fluvoxamine venlafaxine Paroxétine Duloxétine Sertraline escitalopram fluoxétine Escitalopram et torsades pointe Agence britannique du médicament (MHRA) Mise en garde : allongement QT et torsades de pointes Dose-dépendant : 4,3 ms (10 mg) ; 10,7 ms (30 mg) Enantiomère S du citalopram Attention aux inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 2C19 du cytochrome P450 : effets potentialisateurs Inhibiteurs des cytochromes P450 Tianeptine et dépendance Mention de l’ANSM (juillet 2012). Proche de l’amineptine retirée du marché en 1999 pour ses effets toxicomanogènes. 45 nouveaux cas notifiés. Seul antidépresseur inscrit sur la liste des stupéfiants. 36 des prescriptions concernent des patients de 75 ans !. Rédaction sur ordonnances sécurisées et limitées à 28 jours. Agomélatine (agoniste des récepteurs à la mélatonine) Bilan des agences françaises et européennes (EMA) Rapports périodiques actualisés de pharmacovigilance (PSUR) Exposition depuis 2009 : 2 461 000 patients-mois En France, depuis 2011 : 82 000 patients exposés Hépatites et pancréatites Troubles neuropsychiques : suicides, tentatives ou idées suicidaires, irritabilités, cauchemars Convulsions, acouphènes, tremblements Rhabdomyolyses, crampes, myalgies Autres : réactions cutanées, hyponatrémies, troubles du rythme (allongement QT) BMJ 2012 l'exposition aux benzodiazépines est L’exposition aux BZD associée à une augmentation de 60% du risque de démences L'équipe bordelaise a analysé l'impact des benzodiazépines au sein de la cohorte PAQUID constituée entre 1987 et 1989 avec des personnes âgées de 65 ans et plus habitant en Dordogne et en Gironde et suivies pendant 20 ans une fois tous les deux ou trois ans. Les auteurs ont procédé à plusieurs analyses de cohorte et à une étude cas-témoin. Après quinze ans de suivi, 253 cas de démences sont apparus. La proportion de patients ayant développé une démence s'est élevée à 32% chez ceux exposés aux benzodiazépines, contre 23% des patients contrôles. L'exposition aux benzodiazépines est ainsi associée à une augmentation de 60% du risque de démence après ajustement. L'une des grandes forces de cette étude est d'avoir respecté une période d'observation de cinq ans, ce qui permet d'éliminer l'hypothèse fréquemment avancée dans ce type d'étude, qui consiste à considérer que les benzodiazépines seraient prescrites pour traiter les premiers signes de la démence. Les hypnotiques associés à un risque accru de décès et de cancer Les hypnotiques associés à un risque accru de décès et de cancer BZD et chutes : à demie-vie courte ou à demie-vie longue ? Médicaments à visée cardio-vasculaire : Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires Inhibiteurs calciques, IEC, ARA2 Evénements cardio-vasculaires Nouveaux anti-coagulants Antiagrégants plaquettaires 2011 ; 1503 Hypotension/macrolides + calciumbloqueurs BPCO : commencer un béta 2 mimétique augmente le risque d’arythmie Deux études canadiennes (Chest) 76661 patients : 5307 arythmies dont 621 fatales Augmentation significative des arythmies par la prescription nouvelle : + 27 % pour les béta 2 de courte durée d’action + 47 % pour les béta 2 de longue durée d’action Sécurité des anticholinergiques (tiotropium LD > ipratropium > salmétérol) Que retenir ? Inhibiteurs de la secrétion gastrique IPP, anti H2 et pneumopathies IPP, anti H2 et pneumopathies IPP et pneumopathies Les interactions à éviter IPP : effet antidiabétique ? Rapporté au Congrès de l’American Diabetes Association (ADA) (2012) IPP : Pantaprazole Diminution de la Hb A 1C (7,6 à 6,8 %) Diminution de la glycémie à jeun : 1,26 à 1,09 g/l Augmentation des taux de gastrine, insuline et GLP 1 Effet incretin-like ? Niveau de réalisation de l’erreur médicamenteuse Écrasement des médicaments en gériatrie : dans plus de 40 % des cas cas la forme galénique le contre-indique Non sécables Non broyables
© Copyright 2025 ExpyDoc
