記載例 - 玉野市

様式第 2 号
記載例
玉野市農業委員会委員
ふりがな
たまの
玉野
氏名
たろう
応募用紙
性別
太郎
生年月日（年齢）
大正
昭和 ○○年○月○日（○○歳）
平成
男・女
〒706-0001
玉野市田井○丁目○番○号
住所
電話番号
経歴
（○○○○）○○－○○○○
職業
農
業
期間
昭和○○年○○月～平成○○年○○月
平成○○年○○月～現在
平成○○年○○月～平成○○年○○月
平成○○年○○月
平成○○年○○月～現在
内容
○○○○株式会社（退職）
農業経営（専業）
←職歴や農業関係
○○地区農業土木指導員
の履歴等を記入
認定農業者に認定
してください。
○○地区農業委員
該当するものに○をしてください。（複数選択可）
水稲以外のものについて、
（）内に具体的な作目を記入してください。
水稲・野菜・果樹・花き・その他
営農類型
農業経営の
状況又は農
業との関連耕作面積
主な作目（キャベツ、露地ナス
）
100 アール
農業に従事していない方は、現在従事する事業等、農業との関連を記入してください。
その他
いずれかに○をしてください。
認定農業者であるか否かの別
認定を受けている
・認定を受けていない
認定申請中（農業経営改善計画認定申請書提出済）
玉野市農地利用最適化推進委
員に応募しているか否かの別
応募の理由
※
どちらかに○をしてください。
応募している・
応募していない
農業委員就任に当たっての抱負を記載してください。
私は、上記のとおり玉野市農業委員会委員に応募します。
また、応募資格の審査及び応募用紙に記載した個人情報確認のため、玉野市が登記所又
は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意します。
平成 29 年 3 月○日
氏名
玉野
太郎
玉
印
野

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