新所原駅周辺整備事業 湖西市役所 ＦＡＸ 都市計画課 寄付申出書（湖西市ふるさと納税寄付金） 行き（送付表は不要です。このまま送信できます。） 053-576-1897 e-mail [email protected] （あて先）静岡県湖西市長 平成 年 月 日 （ 法人 ・ 団体 ・ 個人 ） 〒 ご住所（所在地） ： （ふりがな） お名前（ご名称） ： 電話番号： E メール： 寄付 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円 金額 上記の金額を新所原駅周辺整備事業のため、湖西市へ寄付したいので申し出ます。 寄付の方法（右のいずれかに○をしてください。 ） １． 金融機関等で 納付書による納付 ２.現金持参 （ 「１．金融機関等で納付書による納付」の場合は、後日納付書を送付いたします。 ） 寄付者氏名の公表について（公表は、湖西市ウェブサイトや新所原駅南北自由通路の施設内へお名前の掲載をいたします。） ※いずれかに○をしてください。記載無い場合は「２．氏名公表を希望しない」とさせていただきます。 １．氏名公表を希望する ２．氏名公表を希望しない ※この寄付金は、地方自治法第 96 条第 1 項第 9 号に定める「負担付きの寄附」としてお受けするものではありません。
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