記載例 - 玉野市

様式第 1 号
記載例
玉野市農業委員会委員
推薦用紙
1 被推薦者(推薦を受ける者)
ふりがな
たまの たろう
性別
玉野
男・女
氏 名
太郎
生年月日(年齢)
大正
昭和 ○○年○月○日(○○歳)
平成
〒706-0001
住 所
玉野市田井○丁目○番○号
電話番号 (○○○○)○○-○○○○
経 歴
期 間
昭和○○年○○月~平成○○年○○月
平成○○年○○月~現在
平成○○年○○月~平成○○年○○月
平成○○年○○月
平成○○年○○月~現在
職業
農
業
内 容
○○○○株式会社(退職)
農業経営(専業)
←職歴や農業関係
○○地区農業土木指導員
の履歴等を記入
認定農業者に認定
してください。
○○地区農業委員
該当するものに○をしてください。(複数選択可)
水稲以外のものについて、
( )内に具体的な作目を記入してください。
営農類型
農業経営
の状況又
は農業と 耕作面積
の関連
水稲 ・ 野菜 ・ 果樹 ・ 花き ・ その他
主な作目(キャベツ、露地ナス
)
100 アール
農業に従事していない方は、現在従事する事業等、農業との関連を記入してください。
その他
いずれかに○をしてください。
認定農業者であるか
否かの別
認定を受けている
・ 認定を受けていない
認定申請中(農業経営改善計画認定申請書提出済)
2
推薦者(推薦する者)
ふりがな
個
氏
名
人
住
所
電話番号
組織の名称
法
人
・
団
性別
年齢
男・女
職業
歳
〒
(
)
「個人」か「法人・団体」
のいずれか一方に記入し
てください。
-
○○地区自治会
主たる事業所 〒706-0001
の所在地
玉野市田井○丁目○番○号
電話番号
活動の
主たる目的
(○○○○)○○-○○○○
地域の共同活動
体
人数(又は戸数)
構成員
100 戸
構成員の資格、要件等
田井○丁目○○地区内の居住者
(例)
・職歴や農業経験等から地域の農業に精通し、住民からの信望も厚い。
推薦する理由
・認定農業者の認定を受けて経営規模を拡大し、地域の中核的農家として活
躍している。
・農業には従事していないが、長年にわたり○○委員として地域の食育活動
に貢献し、市内農業者を含めた幅広い人脈を持っている。
前記1の者を玉野市農地利用 どちらかに○をしてください。
最適化推進委員に推薦してい
推薦している ・ 推薦していない
るか否かの別
私は、前記1の者を玉野市農業委員会委員として推薦します。
平成 29 年 3 月○日
推薦代表者の職・氏名 ○○地区自治会長
岡山
一郎
岡
印
山
3
被推薦者(推薦を受ける者)の同意
私は、玉野市農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。
また、応募資格の審査及び推薦用紙に記載した個人・法人情報確認のため、玉野市が登
記所又は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意
します。
平成 29 年 3 月○日
氏名
玉野
太郎
玉
印
野