様式第 4 号 記載例 玉野市農地利用最適化推進委員 応募用紙 ふりがな 氏 名 たまの 玉野 たろう 性別 太郎 男・女 生年月日（年齢） 大正 昭和 ○○年○月○日（○○歳） 平成 〒706-0314 住 所 電話番号 経 歴 玉野市山田○○番地 （○○○○）○○－○○○○ 職業 農 業 期 間 昭和○○年○○月～平成○○年○○月 平成○○年○○月～現在 平成○○年○○月～平成○○年○○月 平成○○年○○月 平成○○年○○月～現在 内 容 ○○○○株式会社（退職） 農業経営（専業） ←職歴や農業関係 ○○地区農業土木指導員 の履歴等を記入 認定農業者に認定 してください。 ○○地区農業委員 該当するものに○をしてください。（複数選択可） 水稲以外のものについて、 （ ）内に具体的な作目を記入してください。 水稲 ・ 野菜 ・ 果樹 ・ 花き ・ その他 営農類型 農業経営の 状況又は農 業との関連 主な作目（キャベツ、露地ナス ） 100 アール 耕作面積 農業に従事していない方は、現在従事する事業等、 農業との関連を記入してください。 その他 玉野市農業委員会の委員に 応募しているか否かの別 どちらかに○をしてください。 応募している ・ 応募していない 別紙の担当区域表を参照のうえ、いずれかに○をしてください。 応募する 区 域 第1区 ・ 第6区 ・ 第 11 区 ・ 第2区 ・ 第3区 ・ 第4区 ・ 第7区 ・ 第8区 ・ 第9区 ・ 第 12 区 ・ 第 13 区 第5区 第 10 区 応募の理由 私は、上記のとおり玉野市農地利用最適化推進委員に応募します。 また、応募資格の審査及び応募用紙に記載した個人情報確認のため、玉野市が登記所又 は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意します。 平成 29 年 3 月○日 氏名 玉野 太郎 玉 印 野
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