様式第 4 号 玉野市農地利用最適化推進委員 応募用紙 ふりがな 性別 氏 名 男・女 生年月日（年齢） 大正 昭和 平成 年 月 日（ 歳） 〒 住 所 電話番号 （ ） － 期 職業 間 内 容 経 歴 該当するものに○をしてください。（複数選択可） 水稲以外のものについて、 （ ）内に具体的な作目を記入してください。 水稲 ・ 野菜 ・ 果樹 ・ 花き ・ その他 営農類型 農業経営の 状況又は農 業との関連 主な作目（ 耕作面積 ） アール 農業に従事していない方は、現在従事する事業等、 農業との関連を記入してください。 その他 玉野市農業委員会の委員に 応募しているか否かの別 どちらかに○をしてください。 応募している ・ 応募していない 別紙の担当区域表を参照のうえ、いずれかに○をしてください。 第1区 ・ 第6区 ・ 第 11 区 ・ 応募する 区 域 第2区 ・ 第3区 ・ 第4区 ・ 第7区 ・ 第8区 ・ 第9区 ・ 第 12 区 ・ 第 13 区 第5区 第 10 区 応募の理由 私は、上記のとおり玉野市農地利用最適化推進委員に応募します。 また、応募資格の審査及び応募用紙に記載した個人情報確認のため、玉野市が登記所又 は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印
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