様式第１１号（第９条関係） 法定外公共物（占用・土木工事施工等・生産物採取）完了届 平成 本巣市長 年 月 日 様 住 所 氏 名 申請者 平成 年 月 日付け、本巣市指令本建第 印 号で許可を受けた法定外公共物の （占用・土木工事施工等・生産物採取）が完了したので、本巣市法定外公共物管理条例第12条第２ 項の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 許 可 日 及 び 平成 許 許 可 可 番 の 種 目 年 月 日 号 号 類 占用 ・ 土 木 工 事施工 等 ・ 生 産 物 採取 的 本巣市 施 本 巣市指 令 本 建第 行 場 対 象 所 道 路・水 路 物 件 着 工 年 月 日 平成 年 月 日 完 了 年 月 日 平成 年 月 日 添 完 付 了 書 検 査 １ ２ 類 ３ ４ 日 平成 位 置図 工 程写真 （ 形 状及び 寸 法 の判断 が で きるも の ） 完 成写真 完 成図（ 出 来 高図） 年 月 日 検 査 員 氏 名 ※ 許可の種類及び対象物件の欄については、該当するものを○で囲むこと。 ※ 完了届けは、２部提出すること。 印
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