様式第３号（第８条関係）
電気自動車関連補助金
年
みなかみ町長
月
日
様
（申請者）住
所
氏
㊞
名
電話番号
内容変更等承認申請書
年
月
日付け（指令番号）で交付決定された事業について、決定内容の変
更（中止）をしたいので、みなかみ町電気自動車等充電設備設置費補助金交付要綱第８
条の規定により申請します。
変
更
・
中 止
（いずれかに○）
変更の場合
【変更前】
変更等の内容
【変更・中止の理由】
※ 変更の内容が確認できる書類を添付してください。
【変更後】

補助事業変更等届出書(PDF:61KB)

利 用 希 望 者 登 録 申 請 書

記 店 舗 名 補助金既交付決定額 金 円 変更交付申請額 金 円 変 更 ・ 中

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