様式第９号（第６条関係） 法定外公共物損傷（汚損）原状回復届 平成 本巣市長 申請者 平成 年 月 日 様 年 月 住 所 氏 名 電話番号 日付け本巣市指令本建第 印 号で許可を受けた法定外公共物を損 傷（汚損）し、原状回復したので、本巣市法定外公共物管理条例第10条の規定により、下記 のとおり届け出ます。 記 許 可 の 種 類 許 可 日 及 び 占用 平成 許 可 番 ・ 年 土 木 工 事施工 等 月 日 ・ 生 産 物 採取 本 巣市指 令 本建第 号 号 目 的 場 所 本巣市 対 象 道 路・水 路 物 件 名 占 用 物 称 規 模 数 量 件 損 傷 （ 汚 損 ） 平成 年 月 月 日 日 添 位置図 付 書 原 状 回 復後の 完 了 写真 類 竣工図 原 状 回 復 方 法 完 了 検 査 日 年 平成 年 月 日 検査員氏名 ※ 許可の種類及び対象物件の欄については、該当するものを○で囲むこと。 印
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